Anexo 1
PLANILLA DE SOLICITUD
OPTA POR EL PREMIO A (marcar con una X):
ESTUDIANTES INVESTIGADORES _____
JÓVENES INVESTIGADORES _____
JÓVENES TECNÓLOGOS _____
EN LA CATEGORIA (marcar con una X):
Ciencias Pedagógicas. _____
Ciencias Médicas. _____
Cultura Física. _____
Ciencias Técnicas. _____
Ciencias de la Computación. _____
Ciencias Agropecuarias. ____
Ciencias Naturales y Exactas. ____
Ciencias Sociales y Humanísticas. ____
Procesos Biológicos. ____
Procesos no Biológicos. _____
NOMBRE(S) Y APELLIDOS: ________________________________________________________
NO. CARNET DE IDENTIDAD:
EDAD: ___
DIRECCIÓN PARTICULAR: __________________________________________________________________________________________
TELÉFONO PARTICULAR: _______________
CORREO ELECTRÓNICO PARTICULAR: _____________________
CENTRO DE ESTUDIO 0 TRABAJO Y ORGANISMO AL QUE PERTENECE: ___________________________________________________________________________
NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL DIRECTOR: ____________________________________________
DIRECCIÓN DEL CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO:
___________________________________________________________________________
TELÉFONO DEL CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO: _______________________
CORREO ELECTRÓNICO DEL CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO: _____________________________
Firma del Propuesto (a): __________________
Firma del Director (a): ___________________
Fecha: ____________ Cuño de la entidad
