El presente documento describe las recomendaciones de soporte respiratorio escalonado según el nivel de gravedad de pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a la infección por COVID19, así como las medidas básicas de prevención del personal sanitario implicado en la asistencia de estos pacientes. Las recomendaciones de este documento están basadas en los estudios de otras pandemias víricas (gripe, SARS, MERS), en las últimas publicaciones sobre el COVID-19 y en las evidencias de manejo respiratorio de pacientes con síndrome de distres respiratorio agudo (ARDS).
Los resultados de un reciente análisis de cohorte seleccionada de 1.099 enfermos de COVID-19 en toda China han mostrado que hasta el 15% desarrollaron enfermedad grave (criterios de la ATS). De estos, el 19% ingresó en las unidades de Cuidados Intensivos, requiriendo el uso de ventilación mecánica, tanto invasiva como no invasiva el 46%. Un 8% fueron exitus. Además, el 3% requirió sistemas de oxigenación extracorpórea.
Estos datos nos obligan a aplicar una estrategia escalonada y adecuada a los pacientes infectados de COVID-19. El objetivo principal es dar el mejor soporte respiratorio disponible en planta de hospitalización que permita la atención inmediata en la UCI a los pacientes que lo requieran evitando ingresos innecesarios en UCI
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA DE SOPORTE RESPIRATORIO PARA PACIENTES CON COVID-19 Al igual que cualquier otra patología que produzca una situación de insuficiencia respiratoria, el abordaje de soporte respiratorio debe ser escalonado en función de las necesidades clínicas de los pacientes.
Escalones terapéuticos:
1. Oxigenoterapia convencional a diferentes concentraciones.
Es el primer escalón terapéutico ante cualquier paciente que presente una situación de hipoxemia (SpO2) < 90% respirando aire ambiente. El objetivo debe ser ajustar la FiO2 (hasta 0.4) para mantener un nivel de oxigenación adecuado, considerado este como una SpO2 > 91%. La administración de oxigeno se considera un procedimiento generador de aerosoles de riesgo bajo y por lo tanto adecuado para pacientes COVID-19 positivos.
2. Soporte respiratorio. Criterios
Los criterios para iniciar el soporte respiratorio (no invasivo o invasivo) en la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) se basan en los criterios HACOR (con medición de Sat O2)
En pacientes con puntuación de la escala HACOR < 5 se realizará seguimiento clínico habitual.
En pacientes, con puntuación de la escala HACOR ≥ 5 se contactará con Neumología (635624) para valoración conjunta y para plantear el mejor tratamiento posible, así como si el paciente es candidato a ingresar en UCI.
VARIABLES ASOCIADAS A MAL PRONÓSTICO
Variables HR (IC 95%) Referencia
Edad > 65 años 6.17 (3.26-11.67)
JAMA Intern Med. 2020 Mar 13.
Neutrofilia 1.08 (1.01-1.17)
Dímero D elevado 1.02 (1.01-1.04)
Albúmina 0.19 (0.07-0.49)
Metilprednisolona 0.38 (0.20-0.72)
Edad 1.10 (1.03–1.17) Lancet. 2020 Mar 11.
VERSIÓN 2.0
3
Dímero D > 1000 18.42 (2.64–128.55)
3. Soporte respiratorio no invasivo en la IRA:
Terapia de Alto Flujo con Cánulas Nasales (AFCN) / Ventilación No Invasiva (VNI).
En la IRA hipoxémica de novo no está recomendado el uso del soporte ventilatorio no invasivo fuera de las áreas de Cuidados Intensivos. La razón principal es la alta tasa de fracasos de estas terapias en pacientes con IRA grave y el posible retraso que condicionarían para la IOT y Ventilación Invasiva. Sin embargo, podría estar indicado en pacientes con neumonía por Covid19 e IRA hipoxemica con menor gravedad y/ó que presenten orden de no IOT. En estos casos, el soporte respiratorio recomendado es la Terapia de Alto Flujo (TAF). La VNI estaría indicada en los pacientes con agudización de EPOC en contexto de infección por Covid19 y que presenten Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica. En estos casos, la terapia de elección es la VNI con BiPAP.
Por tanto, en el contexto de sobrecarga asistencial que estamos viviendo, se puede plantear el uso de soporte Respiratorio en Planta de Hospitalización en los casos menos graves, muy seleccionados, tratados por equipos asistenciales muy preparados y en un ambiente protegido.
Estos casos deberán cumplir, además, los siguientes criterios:
● PaO2/FiO2 > 100. ● Ausencia de fallo multiorganico (APACHE <20). ● Es necesario un equipo multidisciplinar experto con monitorización estrecha, se recomienda realizarlo por parte de neumología, en contacto estrecho con UCI. ● Intubación oro-traqueal (IOT) precoz en la siguiente hora si no existen criterios de mejoría. Aparte de los criterios tradicionales, se debe considerar la IOT en aquellos pacientes: a/ Tratados con alto flujo que presenten un índice de ROX ((SatO2/FiO2) / Frecuencia respiratoria) <3 a las 2h, <3,5 a las 6h y <4 a las 12h del inicio del tratamiento. b/ Para la VNI se debe considerar la intubación en aquellos pacientes que presenten un índice HACOR >5 después de 1, 12 o 24 horas de iniciar el tratamiento.
Recomendamos seguir las siguientes consideraciones:
● Titular la FiO2 para conseguir una SatO2 objetivo en torno al 92%. ● En caso de usar alto flujo deben ajustarse flujos a 60 lpm.
VERSIÓN 2.0
4
● En caso de usar VNI utilizar PEEP altas (8-12 cmH2) y presiones de soporte bajas (con el objetivo de obtener un VTe < 9 ml/kg de peso ideal). ● En caso de usar VNI y si el respirador dispone de la modalidad, utilizaremos el modo ventilatorio AVAPS (Soporte de Presión con Volumen Asegurado) ajustando un VT objetivo de 6 ml/kg.
Recomendaciones generales a tener en cuenta al aplicar Soporte Respiratorio No Invasivo: El personal sanitario debe seguir las recomendaciones actuales de protección: EPI con gorro, gafas, mascarilla FPP2 o 3, bata impermeable y guantes según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y la SEDAR. No es aconsejable reutilizar las mascarillas Se recomienda mantener una distancia mínima de 2 metros con otros pacientes y con el personal sanitario no adecuadamente protegido. En la Terapia de Alto Flujo se colocará una mascarilla quirúrgica por encima de las lentes de alto flujo cubriendo nariz y boca del paciente. Durante el uso de VNI: o Se deberán colocar filtros antimicrobianos de alta eficiencia en la rama espiratoria para evitar la contaminación desde el paciente al respirador. o Se colocará en el orificio espiratorio un filtro antimicrobiano de alta eficiencia. o En caso de no poder acoplar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia en el orificio espiratorio, se deberá colocar un filtro antimicrobiano entre la interfase paciente/ventilador (sin orificios espiratorios) y el circuito. o La interfase recomendada es una mascarilla oronasal sin orificio espiratorio (hay que añadir puerto espiratorio o válvula espiratoria) y se colocara una mascarilla quirúrgica en la salida espiratoria
4. Soporte respiratorio invasivo. Se procederá a la IOT e inicio de la ventilación invasiva siempre que no se cumplan las condiciones de oxigenoterapia o soporte respiratorio no invasivo, o este fracase según las recomendaciones arriba descritas. Lo habitual es que estos pacientes puedan ser ya considerados como pacientes con ARDS moderado-severo.
