Boletín Científico del Cimeq. 2020 Jun 29; 1 (15): 2-3
Julio César Hernández Perera
1, Marlén Mesa González1, Dania Piñeiro Pérez1.
1Centro de Investigaciones Médico Qurirúrgicas, La Habana, Cuba.
A medida que avanza la pandemia se van adquiriendo nuevos conocimientos y se domina mejor las características del SARS-CoV-2 y la enfermedad que causa, la COVID-19. Uno de los aspectos que más atención ha tenido en el estudio de la afección es la identificación de factores de riesgo que pueden asociarse a un peor pronóstico.
Entre estos factores de riesgo se han incluido la edad avanzada, la insuficiencia cardiaca, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar y la hipertensión. La hipertensión, por su parte, es una comorbilidad de particular interés porque es una afección muy frecuente en adultos y constan, por el número de publicaciones, la gran preocupación relacionadas con el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina en pacientes con hipertensión infectada con la COVID-19.
Los niveles de receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), se han relacionado, además, con la facilitación de la entrada del coronavirus en las células humanas; estas pueden estar incrementadas en pacientes que usan inhibidores de RAS. Por lo tanto, se planteó en un momento la hipótesis de que el uso crónico de la inhibición de RAS podría conducir a una forma más grave y fatal de la COVID-19.
En una reciente revisión se dan respuesta a las siguientes preguntas:
- ¿Influye la hipertensión en la inmunidad relacionada con la evolución de la COVID-19?
- ¿Influye la hipertensión en la expresión de receptores de ACE2?
- ¿Los riesgos de complicaciones en la hipertensión están mediados por su tratamiento?
- ¿Es el envejecimiento un factor importante asociado con un peor pronóstico en pacientes con COVID-19 e hipertensión?
Relación de la hipertensión arterial con la inmunidad
La evidencias sugieren la posible participación de respuestas inmunes innatas (células asesinas naturales y células T γ / δ) y adaptativas (linfocitos B y T, así como dendríticas y de monocitos / macrófagos) en la patogénesis de la hipertensión. La inflamación vascular es la vía más frecuente que favorece la remodelación arterial y el aumento de la presión arterial.
Una vez activado, el sistema inmunitario parece jugar un papel importante en el daño del órgano terminal asociado con la hipertensión. En general, la contribución del sistema inmune, particularmente los linfocitos T, a la hipertensión es ampliamente aceptada, pero los fisiopatológicos que preceden la activación de las células inmunes son poco conocidos.
A pesar del uso de fármacos inmunosupresores dirigidos a linfocitos que se ha demostrado que atenúan la hipertensión, la falta de datos robustos y consistentes impide cualquier indicación actual para tratar la hipertensión con estas terapias.
Relación de la hipertensión arterial con la expresión de receptores de la ACE2
Teóricamente, el aumento de la expresión de ACE2 puede ser potencialmente dañino para la infección por el SARS-CoV-2. Hasta la fecha, no hay evidencia definitiva de que la hipertensión se asocie con una mayor expresión de receptores de ACE2 y de si esta expresión puede contribuir a los malos resultados en la COVID-19.
Hasta el presente no hay evidencias de que la hipertensión per se predisponga a los pacientes con COVID-19 a un mal pronóstico.
¿Los riesgos de complicaciones de la COVID-19 en la hipertensión están mediados por su tratamiento?
Estudios recientes han revisado el papel de los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS) en la infección por la COVID-19. Aunque inicialmente se señaló en China que el uso de estos fármacos, uno de los más prescritos en el mundo para tratar la hipertensión, puede alterar la expresión de ACE2 e influir en la virulencia de la infección por la COVID-19. Sin embargo, no hay evidencia definitiva que indique los efectos nocivos de los inhibidores de RAS.
A pesar de que los inhibidores de RAS se recomiendan como uno de los tratamientos de hipertensión de primera línea, el uso de estos medicamentos en China es bastante bajo, y se estimó que los inhibidores de RAS se usaron en el 25-30% de los pacientes tratados.
Los estudios en animales y preclínicos que evalúan los niveles de expresión de ACE2 en diferentes tejidos con el uso de inhibidores de RAS han mostrado datos discordantes. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) no inhiben la ACE2, lo que hace improbable el efecto nocivo de este grupo de medicamentos.
Se ha demostrado que los bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo 1 (ARB) aumentan la regulación de ACE2 en animales experimentales, pero estos hallazgos no parecen traducirse en observaciones clínicas, incluso en el contexto de la COVID-19.
Uno de los primeros informes en humanos evaluó a 112 pacientes enfermos con la COVID-19 y enfermedades cardiovasculares previas. En este estudio retrospectivo de China, el uso de inhibidores de RAS no se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad.
Pero investigaciones más recientes (todas observacionales) han ayudado a esclarecer más las dudas que tenemos en este tema y se han podido llegar a las siguientes presunciones que pueden ser tomadas como temporales (no definitivas), relacionadas con el uso de fármacos inhibidores del RAS en pacientes hipertensos con la COVID-19:
Existen algunas evidencias que, comparado con el uso de otros hipertensivos, el uso de fármacos inhibidores del RAS en pacientes hipertensos con la COVID-19 se asocia con una disminución de la mortalidad.
Estos enfermos pueden mostrar concentraciones significativamente más bajas de proteína C reactiva y procalcitonina en comparados con pacientes hipertensos que reciben tratamiento con otros antihipertensivos.
No se sostiene la evidencia de que el uso de estos antihipertensivos se asocie a un mayor riesgo para la COVID-19.
Colectivamente, la evidencia clínica disponible apunta a un efecto neutral o incluso beneficioso sobre los resultados en pacientes con COVID-19 que reciben inhibidores del RAS. No obstante hay que mantener cuidado con estas conclusiones y estar pendientes de resultados de estudios futuros para llegar a conclusiones definitivas.
El envejecimiento, la hipertensión arterial y el pronóstico de la COVID-19
Se ha logrado establecer que los pacientes de edad avanzada tienen un alto riesgo de complicaciones relacionadas con la COVID-19 y son un grupo de especial interés para el cual el distanciamiento físico se ha identificado como una prioridad principal. Pero el envejecimiento, además, es un factor de riesgo bien establecido para desarrollar hipertensión.
De hecho, hay un aumento progresivo en la prevalencia de hipertensión en paralelo a la estratificación por edades: Según algunos datos estadísticos poblacionales, la prevalencia de hipertensión puede alcanzar a más de una sexta parte de los ancianos.
En este escenario, es razonable esperar que la hipertensión sea vista como una «señal de alarma» frecuente en las estadísticas sobre complicaciones y muertes por la COVID-19.
Pero los estudios actuales no permiten establecer con certeza esta relación por lo que se debe esperar a investigaciones futuras y por el momento se recomienda, además, tomar con extrema y seguimiento no solo a los ancianos hipertensos, sino a aquellos que presenten otras comorbilidades como el cáncer y la diabetes mellitus
Bibliografía
Yan CH, Faraji F, Prajapati DP, Boone CE, DeConde AS. Association of chemosensory dysfunction and Covid-19 in patients presenting with influenza-like symptoms. Int Forum Allergy Rhinol. 2020; DOI: 10.1002/alr.22579
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