Anestesia regional y la COVID-19. Recomendaciones

Boletín Científico del Cimeq. 2020 May 25; 1 (11): 4-5

Marlen Mesa González¹, Omar López Cruz¹, Delfina Torriente O´Farrill¹, Karen López González¹.

¹Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba

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Desde finales del mes de diciembre del 2019 fue reportado en China un nuevo virus zoonótico que nunca antes había infectado a los humanos y al cual se le dio el nombre de coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Este se ha diseminado rápidamente a nivel mundial, al punto de declararse como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el mes de marzo del 2020.

Actualmente, los anestesiólogos se enfrentan al manejo de estos pacientes en situaciones emergentes que requieren manejo quirúrgico, y por lo tanto, hace indispensable que en todos los escenarios se tomen mayores precauciones en la protección del personal de salud. Además de adaptar la práctica de procedimientos anestésicos que reduzcan al máximo la exposición de secreciones respiratorias del paciente y el riesgo de transmisión viral perioperatoria al personal de salud y a otros pacientes .

Las recomendaciones, se enfocan en disminuir los procedimientos que generen aerosoles durante la anestesia general como:

• Ventilación con máscara de bolsa.
• Succión abierta de vía respiratoria.
• Fibrobroncoscopias – lavados bronquiales.
• Terapia respiratoria.
• Nebulizaciones.
• Intubación endotraqueal

Una de las opciones encaminadas a disminuir el riesgo causado por la manipulación de la vía aérea, y las eventuales complicaciones pulmonares (laringoespasmo, broncoaspiración, etc.) que se pueden derivar en pacientes que ya tienen compromiso de su sistema respiratorio, es el uso de técnicas regionales (bloqueos de nervios, técnicas neuro-axiales). Estas últimas técnicas muestran como ventaja adicional el excelente manejo del dolor, la disminución del consumo de opioides, las náuseas y los vómitos en el postoperatorio, y la posibilidad de que se presente disfunción cognitiva y delirio en el postoperatorio.

Las recomendaciones puntuales al momento de practicar un procedimiento de anestesia regional van dirigidas a adoptar medidas que beneficien al paciente, al equipo quirúrgico y a la prevención de infecciones.

Preparación del paciente:

• Ingreso del paciente al quirófano con máscara quirúrgica minimizando, en la medida de lo posible, el recorrido. Sería preferible, si previamente el hospital define un recorrido único para este tipo de pacientes, limitar la posibilidad de encontrar otro personal.
• Si es posible, tener un formato digital de consentimiento informado, para disminuir el riesgo de contaminación del papel.
• Se le debe explicar al paciente la técnica, cuáles pueden ser las limitaciones, los beneficios y las posibles complicaciones.
• El paciente se debe valorar, y si es posible, realizar el bloqueo en la sala de Cirugía. Es recomendado planear la recuperación del paciente en el quirófano, y si no es posible, se debe asignar un área donde se limite la contaminación o considerar, de acuerdo al estado del paciente, su traslado al área asignada en el hospital.
• Protección del personal de salud con gafas o cubiertas, gorro, traje anti-fluido, y doble protección con guantes. El uso de máscara o purificadores de aire en el anestesiólogo es aconsejable, aunque se deja a discreción de quien realice el procedimiento, teniendo en cuenta el lugar del bloqueo, el paciente y si el bloqueo es anestésico o analgésico.
• Sólo debe estar el personal de salud necesario para realizar el procedimiento.
• Tener listos los implementos necesarios en la sala de cirugía. Lo que no se utilice debe ser desechado.
• Si el bloqueo es analgésico se recomienda realizarlo al inicio y con el paciente despierto para disminuir el riesgo de contaminación al manipular la vía aérea.
• Si utiliza bloques para sostener las extremidades, recuerde cubrirlos con implementos que puedan ser desechados luego.

Durante el procedimiento de Anestesia Regional:

• Evitar la sedación. En caso de decidir usar sedación, debe tenerse precaución y estricta monitoreo, teniendo en cuenta que estos pacientes tienen de base una enfermedad respiratoria y potencialmente una menor reserva pulmonar.
• Evitar medicamentos con riesgo alto de generar apnea o que sean de larga duración.
• Monitorización estricta de la saturación de Oxígeno.
• Aunque se recomienda la monitorización del EtCO2, no es aconsejable conectar la línea de CO2 directamente para evitar la contaminación del monitor. La frecuencia respiratoria puede ser monitorizada con observación clínica o por sistemas de electrocardiograma que usen pletismografía de impedancia.
• La oxigenoterapia es considerada como un factor de riesgo que aumenta la diseminación de los aerosoles y por lo tanto el riesgo de infección, por lo que se recomienda no utilizar suplementos de O2 por medio de ventury, bolsa máscara, ventilación con presión positiva, y cánulas de alto flujo nasal.
• El paciente debe permanecer con máscara facial todo el tiempo, y si se requiere suplemento de O2, colocar cánula nasal al menor flujo tolerado por debajo de la máscara quirúrgica.

        Anestesia espinal y epidural o combinada.

• A pesar de que la evidencia es limitada, es uso de técnicas neuroaxiales no está contraindicada en infección por la COVID-19.
• Se recomienda la dosis adecuada de anestésico local, ya que, por tratar de agilizar la recuperación del paciente disminuyendo la cantidad de anestésico local, pueda requerir una conversión a anestesia general y no es recomendable por la manipulación de la vía respiratoria.
• Debido al reporte de trombocitopenia en algunos pacientes infectados, se considera pertinente un conteo de plaquetas reciente antes de realizar la punción.
• Se debe tener preparado los fármacos vasopresores para el tratamiento de la hipotensión intraoperatoria.
• Usar trocar de punción punta de lápiz para evitar la cefalea posraquídea.
• Es aconsejable evitar el goteo de líquido cefalorraquídeo (LCR) luego de realizar la punción, porque se ha aislado el virus del LCR en pacientes que sufrieron encefalitis por la COVID-19.

Bloqueo de nervio periférico

• Debe ser realizado por quien tenga más experiencia y en el menor tiempo posible, preservando los estándares de seguridad del procedimiento (uso de agujas adecuadas, ver las estructuras, visión continua de la aguja, si hay parestesias retirarse, aspiraciones frecuentes, cálculo de acuerdo al peso del paciente para determinar la dosis de anestésicos locales, etc.)
• Recordar que, si el bloqueo es analgésico, se beneficia de colocar solamente bupivacaína en concentraciones menores al 0,25 %.
• Si el bloqueo es anestésico puede realizar la combinación de lidocaína (>1 %) y bupivacaína (>0,25 %).
• Prefiera los bloqueos infraclavicular y axilar en cirugías de extremidad superior, para disminuir el riesgo de bloqueo del nervio frénico y parálisis diafragmática en un paciente que tiene un con compromiso de su parte respiratoria.
• En cirugías de hombro, tenga presente las estrategias de ahorro diafragmático para evitar el riesgo de falla ventilatoria (bloqueo de nervio supra-escapular en región posterior más: bloqueo de nervio axilar o bloqueo infraclavicular). Debe tenerse en cuenta que estos bloqueos no han demostrado utilidad como técnica anestésica única y que son inferiores en analgesia comparado con el bloqueo Interescalénico clásico.
• Es muy importante valorar el bloqueo antes de que se inicie el procedimiento, y definir la necesidad de bloqueos suplementarios o de rescate o el cambio hacia una anestesia general. Esto con el fin de evitar cambios de último minuto en el manejo anestésico en medio del acto quirúrgico, ya que esto pondría en riesgo el personal en caso de no estar utilizando los elementos de protección personal.
• Determine de acuerdo al paciente y a la cirugía en uso de técnicas regionales continuas (catéteres peri-neurales), sopesando el riesgo / beneficio de controles y riesgo de infección por la COVID 19.

Conclusiones

La anestesia regional se prefiere sobre la anestesia general en pacientes diagnosticados con la COVID 19 siempre que el proceder quirúrgico lo permita y así disminuir el riesgo de trasmisión al personal médico.

 

Bibliografía

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Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020. DOI: https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.

World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: infection prevention and control / WASH. Disponible en: https://www.who.int/emergencies/diseases/ novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention- and-control (accedido el 30 Mar 2020)