Inicio > Del Editor > Editoriales anteriores > Editorial 22 Abril 2003
Tras de una ausencia forzosa del Sitio (tuve que priorizar otros proyectos igualmente urgentes), retomo la línea editorial. Espero que mis fieles seguidores me perdonen por haberme demorado más de lo acostumbrado en hacerles llegar la nueva entrega, y continúen atentos a esta Columna.
El primer cuatrimestre del año fue especialmente intenso en esta Sección del Sitio. Examinamos primeramente el impacto económico de la desnutrición hospitalaria. En 3 Editoriales subsiguientes exploramos cómo la pérdida de peso del paciente hospitalizado puede convertirse en un predictor importante del éxito de la intervención médico-quirúrgica. Las conclusiones son claras: 1) el paciente desnutrido no responde como cabría esperar (e incluso, si lo hace, es en forma totalmente adversa) a las acciones médicas que sobre él se conduzcan, y 2) los pacientes desnutridos consumen más recursos de todo tipo que sus similares bien nutridos (o al menos, no desnutridos).
Ahora bien, nos hemos preguntado: ¿por qué se desnutre el paciente? ¿cómo se organiza un sistema de provisión de cuidados nutricionales al paciente hospitalizado? ¿cuáles son los puntos vulnerables en este sistema?
Las respuestas a estas interrogantes serán expuestas en dos editoriales consecutivos. En este primer Editorial les presentaré un modelo para la interpretación de la organización de un sistema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado. Este modelo servirá para identificar los puntos vulnerables del sistema que repercuten desfavorablemente sobre el estado nutricional del paciente. En un Editorial próximo discutiré algunas de las posibles acciones correctivas y profilácticas orientadas en última instancia a preservar el bienestar nutricional del paciente.
En la Figura acompañante se muestra un esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado. La actividad concierne a la provisión de alimentos y nutrientes al paciente hospitalizado mediante esquemas de Alimentación con fórmulas culinarias (alimentos), de Nutrición Enteral (dietas enterales industriales) y Nutrición Parenteral (fórmulas nutrimentales que se instalan en el torrente venoso). Lo primero que llama la atención es que los esquemas de provisión de alimentos y nutrientes al paciente pueden solaparse en grado variable, por lo que en muchas ocasiones cabe esperar que en un mismo paciente coexistan esquemas de Nutrición Parenteral y Nutrición Enteral, por citar un ejemplo.Otro rasgo distintivo de este esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales es la participación de sujetos con disímiles formaciones curriculares, responsabilidades e intereses en la atención del paciente hospitalizado, y que comprenden desde el médico de asistencia, hasta la pantrista encargada de servir los alimentos al paciente.
La actividad se inicia cuando el médico de asistencia ejecuta un procedimiento de evaluación del estado nutricional del paciente, determina sus necesidades de macronutrientes y micronutrientes, y diseña un plan de medidas de intervención alimentaria y nutricional. El rumbo que tome ahora la orden de ayuda nutricional dependerá del esquema de provisión de alimentos y nutrientes que se escoja. Si se decide instalar un régimen de Alimentación, entonces una dietista convierte las necesidades de macronutrientes y micronutrientes del paciente en un menú de alimentos, que la Cocina de la institución se encargará de preparar, y la pantrista de servir en forma de una bandeja de alimentos. Por el contrario, si se decide instalar un esquema de Nutrición Parenteral, entonces es el farmacéutico quien se ocupa de convertir las necesidades metabólicas del paciente en una fórmula parenteral, y de su administración en forma de una bolsa de nutrientes parenterales.
La responsabilidad de la instalación de esquemas de Nutrición Enteral con dietas industriales constituye hoy motivo de debate. El desarrollo de los complejos médico-industriales en función de la alimentación y nutrición en situaciones especiales ha condicionado que muchas veces no se sepa clasificar correctamente una dieta enteral como un alimento o un medicamento, con lo que se desdibujan las fronteras de la Cocina y la Farmacia hospitalarias. Lo más aconsejable es que la administración de tales esquemas se convierta en una tarea compartida entre el médico de asistencia, la dietista y el farmacéutico.
A la enfermera le corresponde fiscalizar el servido y consumo de los alimentos preparados, la correcta instalación, mantenimiento y retiro de los esquemas de Nutrición Artificial (Enteral/ Parenteral), y la evolución continua de la respuesta del enfermo ante el esquema de provisión de alimentos y nutrientes instalado.
Es evidente entonces que: 1) una acción conduce a la otra, y todas tienden al mismo objetivo: restaurar/preservar el estado nutricional del paciente que garantice el éxito de las medidas médico-quirúrgicas que se ejecuten; 2) la calidad de una acción que se realice en el paciente dependerá de la calidad de la acción precedente; y 3) la calidad global del esquema representará la suma dialéctica de las calidades de las distintas acciones efectuadas.
La organización del esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado implica entonces la existencia de puntos vulnerables (o críticos, si nos atenemos a la jerga del Control y el Aseguramiento de la Calidad) como aquellos que pueden afectar negativamente el bienestar nutricional del paciente. De hecho, la calidad global del esquema de provisión de alimentos y nutricionales se define como la suma dialéctica de las calidades de los puntos críticos del esquema. Entonces, en una primera aproximación al esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales expuesto, se pueden identificar los puntos críticos siguientes:
• El médico: 1) No realiza una evaluación nutricional correcta del paciente hospitalizado (No registra el peso y la talla del paciente en la Historia Clínica); 2) No prescribe una dieta que le aporte al paciente los requerimientos necesarios de macronutrientes y micronutrientes; 3) Instala esquemas de Nutrición Parenteral, cuando en realidad la opción terapéutica sería la Nutrición Enteral.
• La dietista: 1) Desempeña funciones ajenas a su formación profesional; 2) No compone el menú de alimentos que aporte los requerimientos de macronutrientes y micronutrientes que el paciente necesita, 3) No verifica el cumplimiento de los esquemas dietéticos y dietoterapéuticos corrientemente instalados en el paciente.
• El farmacéutico: 1) No compone correctamente la Orden de Ayuda Nutricional Parenteral; 2) No monitorea la conducción y el efecto de los esquemas de Nutrición Parenteral instalados corrientemente.
• La pantrista: Falla en hacerle llegar al paciente la bandeja con los alimentos que le han sido prescritos.
• La enfermera: 1) Falla en hacer cumplir las indicaciones dietéticas y dietoterapéuticas del médico de asistencia; 2) Falla en vigilar el impacto de los esquemas de Alimentación y Nutrición corrientemente instalados en los pacientes bajo su cuidado; 3) No monitorea regularmente el estado nutricional del paciente (leáse el peso evolutivo del paciente).
¿Les resulta familiar lo que les he expuesto? ¿Cuántas veces hemos tropezado con estas dificultades? Les advierto que éstos son tan sólo algunos ejemplos de los posibles puntos críticos dentro de un esquema de provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente hospitalizado. Podría añadirse la no disponibilidad de los exámenes de laboratorio oportunos, adecuados y necesarios para el correcto diagnóstico del estado nutricional del paciente.
Hasta aquí la primera parte. En el próximo Editorial hablaremos sobre cómo intervenir eficazmente en estos puntos críticos.
Espero que les sea útil.
Con mis mejores afectos,
Dr. Sergio Santana Porbén.
El Editor.