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Sobre las Guías ASPEN-FELANPE para el apoyo nutricional en las fístulas entero-cutáneas

En el mes de Septiembre de este año 2020, se anunció la publicación de la versión castellana de las Guías ASPEN-FELANPE para el apoyo nutricional en las fístulas enterocutáneas en la revista “Nutrición Hospitalaria”: órgano oficial de la SENPE Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral [1]. La versión inglesa de las Guías había aparecido unos años antes [2]. La génesis y desarrollo del  proyecto que resultó en la redacción de estas Guías han sido descritas por el Dr. José Ignacio Díaz-Pizarro Graff: máxime artífice de este empeño colaborativo y singular [3]. Hoy podemos contar entonces con varias pautas trazables hasta la mejor evidencia científica, no solo en inglés, sino también en español y portugués, para un tratamiento efectivo de las fístulas enterocutáneas.

La ocurrencia de una fístula enterocutánea (FEC) en un paciente representa un evento realmente cataclísmico. Aparte de que la FEC se comporta como una situación altamente caquectizante, y por lo tanto de elevado riesgo de mortalidad para el paciente, la misma desencadena todo un espectro de prácticas supuestamente orientadas a lograr su cierre espontáneo, pero con poco (o tal vez nulo arraigo) en la anatomía y la fisiología del tracto gastrointestinal, y la funcionalidad digestiva. La suspensión de la vía oral es casi que una práctica universal en un paciente con una FEC, y el aporte de nutrientes se reduce a una infusión periférica de soluciones glucosadas de baja densidad acompañada de cantidades reducidas de algunos minerales y vitaminas. Al menos, esos fueron los hallazgos que la experiencia de 10 años en un hospital como el Hospital “Hermanos Ameijeiras” me permitió documentar. Interrogados por las razones de tal proceder, los equipos de trabajos respondían invariablemente que era lo recomendado para disminuir el débito de la fístula, sin que reconocieran que el cuerpo produce diariamente solo en saliva entre 1 – 2 litros [4]. Para ser una complicación altamente comprometedora de la evolución y la vida del enfermo, también me sorprendía la ausencia de detalles sobre algunas características de la fístula que podrían aventurar una resolución mediata de la misma, como la salud del tramo distal, tramo que podría explotarse nutricionalmente para garantizar una reconexión satisfactoria en un segundo tiempo quirúrgico (entre otros objetivos). Incluso ya en aquellos días desde la dinámica del Grupo de Apoyo Nutricional dentro del cual me desempeña pensábamos en cómo reinfundir la descarga de la fístula a través de una sonda colocada en el tramo distal para al menos contener las pérdidas de agua y electrolitos que estos pacientes experimentan.

Las indecisiones e indefiniciones en torno al uso de la nutrición parenteral (NP) como intervención nutricional en los pacientes con FEC componían una situación ya de por sí compleja y altamente problemática, más cuando en el hospital operaba un Centro de Mezclas Parenterales. Muchos de los grupos de trabajo veían en la NP un elemento agresivo antes que curativo, y por lo tanto, no se mostraban interesados en crecer más allá del esquema de hidratación periférica antes citado. Como resultado de todo ello, la estadía del paciente se prolongaba, el débito de la fístula no se abatía, aparecían nuevas complicaciones, se instalaba un estado séptico, y sobrevenía finalmente la muerte del paciente. En 28 instancias registradas en la base de datos del GAN, estos fueron los elementos distintivos en la mayoría de los casos para los cuales se solicitó la intervención del GAN. También se ha de reconocer que muchas de estas fístulas se instalaban en casos de cáncer, enfermedad de Crohn y peritonitis plástica, lo que las hacía de muy mal pronóstico para su cierre espontáneo.

Aún así, fue posible el cierre de algunas fístulas de locación baja, y con débito disminuido, mediante el paradigma de la dieta pobre en residuo suplementada con fórmulas enterales poliméricas.  En otras fístulas de mayor gasto, el cierre se logró mediante una combinación juiciosa de NP y sostén de la vía oral, sin parar mientes en la cuantía del débito; junto con el seguimiento estrecho del paciente y el aseguramiento de una actuación interdisciplinaria.

Estos elementos que les apunto arriba también se han revelado en otros centros de salud de la América latina, como el Estudio Fistula Day nos lo ha hecho ver [5], y proveyó el motivo para la redacción de unas guías clínicas que al menos mostraran un núcleo de acciones a realizar en el paciente con una FEC, como bien señala en su relatoría el Dr. Díaz-Pizarro [3].

En su primera edición, las Guías ASPEN-FELANPE aparecieron en inglés en la JPEN [2]. Muchos animaron al Dr. Díaz-Pizarro para que preparara la versión al castellano de las mismas, a fin de garantizar una mayor visibilidad de las mismas, y con ello, la posibilidad de una mayor asimilación de las mismas en la práctica asistencial. Finalmente, “Nutrición Hospitalaria” ha publicado las guías bajo el formato Open Access para descarga sin costo alguno [1].

Ahora sigue la incorporación de las Guías en el quehacer de los grupos de trabajo, y la evaluación del impacto de las mismas en el tratamiento de las FEC. Los retos son formidables, como lo ha hecho notar el Dr. Martinuzzi [6], pero ello debe convertirse en nuevas oportunidades para la investigación y el desarrollo. El debate queda pues abierto ante la acumulación de nuevas evidencias.

Con mis mejores afectos,

Dr. Sergio Santana Porbén
El Editor

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] Díaz-Pizarro Graf JI, Kumpf VJ, de Aguilar-Nascimento JE, Hall AM, McKeever L, Steiger E, Winkler MF, Compher CW. Guías Clínicas ASPEN-FELANPE: Terapia Nutricional en Pacientes Adultos con Fístulas Enterocutáneas [ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients with Enterocutaneous Fistula]. Nutrición Hospitalaria [España] 2020;37(4):875-885 [Spanish version]. Disponible en: http://doi:10.20960/nh.03116. Fecha de última visita: 1ro de Octubre del 2020.
[2] Kumpf VJ, de Aguilar‐Nascimento JE, Diaz‐Pizarro JI, Hall AM, McKeever L, Steiger E, Winkler MF, Compher CW; for FELANPE and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2017;41(1):104-112. Disponible en: https://doi.org/10.1177/0148607116680792. Fecha de última visita: Fecha de última visita: 1ro de Octubre del 2020.
[3] Díaz-Pizarro Graf JI. La historia detrás de las Guías clínicas ASPEN-FELANPE: Terapia nutricional en pacientes adultos con fístulas enterocutáneas. Disponible en: http://www.felanpeweb.org/la-historia-detras-de-las-guias-clinicas-aspen-felanpe-terapia-nutricional-en-pacientes-adultos-con-fistulas-enterocutaneas/. Fecha de última visita: 1ro de Octubre del 2020.
[4] Ship JA, Fox PC, Baum BJ. How much saliva is enough? J Am Dent Assoc 1991;122(3):63-69. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000281779123041X. Fecha de última visita: 1ro de Octubre del 2020.
[5] Fístula Day 2018. Protocolo del estudio. FELANPE Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo. Disponible en: http://www.felanpeweb.org/protocolo-fistula-day-2018/. Fecha de última visita: 1ro de Octubre del 2020.
[6] Martinuzzi A. A propósito de las Guías Clínicas ASPEN-FELANPE sobre la Terapia Nutricional en Pacientes Adultos con Fístulas Enterocutáneas. Disponible en: http://www.felanpeweb.org/a-proposito-de-las-guias-clinicas-aspen-felanpe-sobre-la-terapia-nutricional-en-pacientes-adultos-con-fistulas-enterocutaneas/. Fecha de última visita: 1ro de Octubre del 2020.