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¿Por qué (aún) uno de cada dos pacientes está desnutrido? (Apuntes para una tercera temporada)

La pregunta que encabeza este Editorial ha ocupado mis pensamientos durante mucho tiempo, y también es un formidable punto de partida en cualquier discusión con la cual examinamos el impacto de nuestra actuación como nutricionistas [1]-[2]. La desnutrición y la fragilidad parecen ser las características fenotípicas de las poblaciones hospitalarias, envejecidas y agobiadas por varias comorbilidades. Por otro lado, los hospitales están hoy más interesados en rehidratar/reanimar/resucitar a los pacientes antes que renutrirlos. Evidentemente, renutrir un paciente consume tiempo, esfuerzos, recursos y dinero: 4 elementos hoy restringidos por reacomodos organizativos, financieros, contables y presupuestarios. Y por último: los equipos médicos no perciben en los cuidados nutricionales una oportunidad para la promoción académica y profesional. El estado actual de la desnutrición hospitalaria (como la expresión más concentrada de la desnutrición asociada a | derivada de la enfermedad) sería entonces la resultante de tales fuerzas. Ergo: Si no ocurren cambios en estas fuerzas (y todo parece indicar que ello no ocurrirá, al menos en el plazo más cercano), tampoco cambiará la proporción de pacientes desnutridos que se atienden en un hospital.

Ante el presente estado de cosas, cabría preguntarse también: ¿Cuánto cuesta la desnutrición hospitalaria? La premisa es simple: Si los costos derivados de la desnutrición hospitalaria son “pequeños”, entonces toda discusión sobre la intervención, contención y prevención de la misma es estéril. En el número de cierre del volumen 31 de RCAN Revista Cubana de Alimentación y Nutrición exploré los posibles costos de la desnutrición hospitalaria mediante un análisis comparativo de los sistemas de salud de los Estados Unidos, la Unión Europea, España y la América latina [3]. Según los estimados más conservadores, los costos de la desnutrición hospitalaria podrían ascender hasta el 1 – 2 % del PIB local. Si los referimos a los gastos en salud y cuidados médicos, la desnutrición hospitalaria consumiría entre el 5 – 10 % de los presupuestos asignados al sector. Las cifras hablan por sí mismo.

Sería interesante  investigar cuánto le costaría al sistema cubano de salud el tratamiento de las complicaciones derivadas de la desnutrición hospitalaria, habida cuenta de que el Estado y el Gobierno cubanos le dedican a la salud el 16 % del PIB nacional. Hasta el momento en que redacto este Editorial, no se tienen estudios sobre el impacto económico de la desnutrición en los hospitales de Cuba, si bien tenemos reportes de una mayor tasa de complicaciones, un riesgo superior de mortalidad, un mayor uso de los recursos hospitalarios (las unidades de cuidados críticos, la antibioticoterapia y la ventilación mecánica entre ellos), y la prolongación de la estadía hospitalaria. En una construcción de caso a propósito de la evolución de un paciente sujeto a una hemimandibulectomía, la contención de las contingencias derivadas de la desnutrición presente en el paciente implicaría un aumento de 3.5 veces en los costos de la atención médico-quirúrgica [4]. Si nos atenemos a los estimados expuestos más arriba, la décima parte del presupuesto otorgado a la salud pública (que el pasado año ascendió al 30 % de la partida total) se consumiría en el país en atender las consecuencias de la desnutrición presente en los enfermos. Si extendemos la ramificación de este hallazgo, tal cifra implicaría que los cubanos recibirían un 10 % menos de los servicios de salud que les corresponde, o que el Estado y el Gobierno tendrían que extraer de otras fuentes esa cantidad de dinero para evitar afectaciones en los servicios, aunque ello implique sacrificar el crecimiento y la expansión del sector de la salud.

Con este trasfondo armado, entonces la pregunta cambia de tono: si la desnutrición hospitalaria cuesta tanto, ¿por qué no se hace algo al respecto? Y es aquí donde radica el quid de la cuestión. La contención de la desnutrición asociada a | derivada de la enfermedad demanda de un enfoque multidisciplinario que involucre todo el continuum de la atención médica, incluido el domicilio del enfermo. El hospital debe asumir tal protagonismo, y coordinar las acciones que se realicen en el paciente durante la hospitalización y al egreso, en el área de salud. Y en el momento actual, la rígida organización de los servicios hospitalarios impide asumir tales protagonismos y liderazgos. Esta organización hospitalaria es la resultante de la “oslerización” de los servicios médicos, y el reconocimiento (y remuneración) de los equipos médicos solo dentro del esquema pase de visita matutino-consulta vespertina-guardia nocturna. Cualquier desviación de este esquema “osleriano” será enrarecido por las administraciones hospitalarias, y por consiguiente, la desnutrición hospitalaria será un daño colateral con el que se ha de por fuerza convivir. La madeja se enreda aún más cuando se comprueba que la OMS/OPS no incluye la seguridad alimentaria dentro del concepto general de la seguridad hospitalaria [5]. Por lo tanto, se hace difícil esperar un impacto positivo y tangible de nuestra actuación como nutricionistas en el presente escenario de prestación de servicios, a no ser que exploremos nuevos paradigmas.

Y es aquí donde destaco los esfuerzos de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo (FELANPE) en promulgar el derecho del paciente (y sus familiares) al cuidado nutricional en su dignidad humana y en su condición de persona vulnerable y necesitada [6]-[7]. La promoción de los cuidados alimentarios y nutricionales como un derecho inalienable del enfermo sin duda impulsará los cambios en la mentalidad y la cultura hospitalarias para la construcción de las organizaciones requeridas para la provisión de los mismos en forma oportuna, continua y costoefectiva.

 

Espero que les haya sido de utilidad.

Dr. Sergio Santana Porbén
Editor-Ejecutivo
RCAN Revista Cubana de Alimentación y Nutrición

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] Santana Porbén S. ¿Por qué (todavía) está desnutrido 1 de cada dos pacientes en un hospital? El Editorial del 19 de Febrero del 2018.
[2] Santana Porbén S. ¿Por qué el paciente está desnutrido en el hospital? (Apuntes para una segunda temporada). El Editorial del 1ro de Febrero del 2019.
[3] Santana Porbén S. Sobre el impacto económico de la desnutrición hospitalaria, y por qué no forma parte de la ecuación de los costos de salud. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2021;31(2):497512. Disponible en: http://revalnutricion.sld.cu/index.php/rcan/article/view/1252.
[4] Fernández Hernández IS, Santana Porbén S. Sistema de análisis de costes; su lugar dentro de un programa de intervención alimentaria, nutrimental y metabólica. Nutrición Hospitalaria
[España] 2015;31(6):271126. Disponible en:
http://doi:10.3305/nh.2015.31.6.8985.
[5] Garcés GarcíaEspinosa L, Santana Porbén S. La desnutrición hospitalaria: la pieza perdida dentro del rompecabezas de la seguridad hospitalaria. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2019;29(2):41025. Disponible en: http://revalnutricion.sld.cu/index.php/rcan/article/view/931.
[6] Castillo Pineda JC, Figueredo Grijalva R, Dugloszewski C, Díaz Reynoso JA, Spolidoro Noroña JV, Matos A; et al. Declaración de Cancún: Declaración internacional de Cancún sobre el derecho
a la nutrición en los hospitales. Nutrición Hospitalaria [España] 2008;23:4137.
Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-16112008000700002&script=sci_arttext&tlng=pt.
[7] Cárdenas D, Bermúdez Ch, Echeverri S, Pérez A, Puentes M, López L; et al. Declaración de Cartagena. Declaración Internacional sobre el Derecho al Cuidado Nutricional y la Lucha contra la
Malnutrición. Rev Nutr Clin Metab 2019;2(Supl 1):S14S23. Disponible en: http://199.89.53.2/index.php/nutricionclinicametabolismo/article/view/39.