Inicio > Del Editor > Editoriales anteriores > Editorial 28 de Diciembre del 2008
Confieso que, entre otras muchas cosas que he compartido con ustedes, me apasiona la Historia: un legado de mi madre. La sucesión cronológica de eventos, la relación entre el determinismo histórico y el azar, los movimientos de incontenible avance, alternando con etapas de aparente estancamiento, constituyen elementos que siempre invitan a meditar, en aras de extraer de toda la masa confusa y caótica de rostros, fechas, lugares y acontecimientos, las necesarias regularidades y enseñanzas.
Hoy quiero poner en perspectiva los hitos en la historia reciente de la práctica nutricional en Cuba, a fin de poder esbozar las características propias del escenario actual en que nos corresponde desempeñarnos. Este acto meditativo se hace imperativo por cuanto se cierra un ciclo histórico particularmente intenso que se inauguró con la puesta en marcha del GAN Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clínico quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (1997), y de la institución de la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica (1999).
Algunas de las ideas que colocaré en este ensayo las expuse recientemente, a propósito del Taller Nacional sobre “Nutrición y Alimentación de la mujer en el embarazo y la lactancia”, que se celebró el pasado mes de Julio del 2008 en el Hospital Docente Materno-Infantil “10 de Octubre” (antiguo “Hijas de Galicia”), y al que fui invitado a participar por la Dra. Norma Silva Leal. Desde ese entonces, muchos de los presentes (y otros que no estuvieron, pero que oyeron de esta exposición mía totalmente espontánea e improvisada), me han pedido que la asiente en papel, para atesorarla y estudiarla. Aquí les va, pues.
Siempre debemos empezar por el principio, el origen, o lo que es lo mismo: la semilla.
En 1959 triunfó la Revolución Cubana: un evento históricamente determinado, que cristalizó muchas líneas de acción y pensamiento presentes en el imaginario colectivo del pueblo cubano desde el mismo momento de su constitución como Nación en 1868. Resultó entonces sorprendente que en 1962, apenas 3 años después, se declaraba al país como Territorio Libre de Poliomielitis, máxime cuando este impactante logro se alcanzó en medio de grandes y convulsas transformaciones sociales y políticas, de constante hostigamiento externo, de la descapitalización económica, financiera y humana de que nuestro país era objeto. Sin embargo, tan tamaña proeza (que hoy no se recuerda en su justa dimensión, y que ha sido relegada al semiolvido) solo pudo ser posible por la existencia de un pensamiento, de una estrategia que privilegiaba la prevención por sobre otras alternativas posibles.
La erradicación de la poliomielitis fue el primer gesto real de que el Gobierno Revolucionario había establecido un compromiso con la salud pública del país, y fue percibido como tal por las familias cubanas, quienes por primera vez en mucho tiempo respiraron tranquilas, al comprobar que había desaparecido un flagelo que atacaba sin aviso, cuando menos se esperaba, y que reducía a los niños y jóvenes: el capital más preciado de la nación, a la discapacidad y la invalidez.
El otro hito relevante fue la realización, entre 1972 – 1974, de la Primera Encuesta Nacional de Crecimiento y Desarrollo: un impresionante esfuerzo inter-disciplinario capitaneado por el Dr. José Jordán Rodríguez (fallecido a una longeva edad en este mismo año 2008), a los fines de derivar los patrones locales de crecimiento, desarrollo y maduración de nuestros niños y adolescentes. Es lamentable que esta encuesta, y lo que significó como la expresión máxima de la realización del potencial científico y técnico acumulado por la Revolución en el poder en tan poco tiempo, también esté relegada al semiolvido. Por primera vez se pudo contar con tablas propias para la evaluación del estado nutricional de nuestros niños y adolescentes, sin acudir a otras foráneas, alejadas por fuerza de nuestra realidad. Pero lo que es más importante: la realización de esta encuesta al final de la primera década de vida de la Revolución significó otra muestra del compromiso de la Revolución con la salud del pueblo, y de la promoción de una Medicina preventiva como la mejor estrategia de intervención salubrista.
Habiendo sido erradicadas en tan poco tiempo las enfermedades infecto-contagiosas como la primera causa de muerte en las edades infantiles, se trataba ahora de asegurar el mejor estado nutricional posible, como expresión concentrada del estado de salud. Lamentablemente (y hay que usar esta palabra por fuerza) todos los eventos posteriores parecieron indicar que nos alejábamos del paradigma de la Medicina preventiva para caer en las trampas de la curativa.
Pero los entresijos de la Historia pueden ser difíciles de escrutar. No se podía ignorar que la planta hospitalaria instalada no solo era insuficiente para enfrentar los retos de un cuadro cambiante de salud, sino que además, había sufrido enormemente debido a la descapitalización experimentada en los primeros años de vida de la Revolución, situación que se había perpetuado más allá de lo permisible. La epidemia de dengue ocurrida en 1978 demostró que el país no estaba preparado para asumir los cuidados altamente especializados que demandaban personas en situaciones límite (incluso extremas) de salud. Como amarga lección, se emprendió un esfuerzo inversionista sin precedentes para renovar la planta hospitalaria existente, dotarla de toda la tecnología de avanzada del momento, e incluso construir nuevos hospitales que sustituyeran a los tenidos como obsoletos, y que incorporaran localmente todos los servicios que podría demandar la población. La inauguración del Hospital Clínico quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (3 de Diciembre de 1982), fue la expresión máxima de este esfuerzo.
Paralelamente, se produjeron cambios profundos e inadvertidos en el cuadro de salud del país. Las enfermedades cardio- y cerebrovasculares se instalaron entre las 3 primeras causas de mortalidad nacional, secundadas por algunas formas de cáncer, y solo superadas por los accidentes. El exceso de peso en sus 2 variantes: el sobrepeso y la obesidad, pasó a dominar el cuadro nutricional nacional, y afectaba entre el 5 – 15% de la población cubana. Las encuestas dietéticas realizadas en aquella época revelaron que el ingreso energético per cápita rebasaba las 3000 Kilocalorías diarias, a expensas de grasas saturadas y azúcar refinada, mientras que los ingresos proteicos superaban los 150 gramos diarios, en forma de carnes rojas y lácteos. Estos cambios eran la lógica consecuencia de la bonanza económica de los 1980’s, la integración de Cuba en el Mercado Común Socialista europeo (mejor conocido como CAME o COMECOM), y las más que favorables relaciones de intercambio comercial y económica que sostenía el país con el bloque soviético.
Un buen hermeneuta hubiera sacado las conclusiones necesarias, y orientado la conducción de campañas de promoción de estilos saludables de vida, la práctica regular y sistemática de ejercicio físico, y hábitos dietéticos responsables, todas estas acciones orientadas a la prevención de las enfermedades ya denominadas por hipernutrición. Nuevamente, fue lamentable que se hiciera caso omiso de los signos, y se decidiera retirar la Nutrición del repertorio de especialidades médicas del MINSAP, amparándose en el argumento (falaz por demás) de que los problemas de alimentación y nutrición del país habían quedado resueltos, en vista de los ingresos nutrimentales corrientes: una prueba adicional de que las estadísticas se pueden convertir en la forma más eficaz de disfrazar la realidad, por no usar frases más mordaces. La solución que se dio: incorporar algunos temas de Nutrición a la especialidad de Higiene y Epidemiología fue, en definitiva, escuálida. Así, el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, fundado en 1976, se vio privado de su misión social originaria: la formación de personal médico calificado en las ciencias de la Alimentación y la Nutrición, a fin de encarar el presente cuadro de salud.
¿Que las personas desarrollaban un infarto del miocardio? Para eso estaban los servicios de Cardiología recién inaugurados, a la espera de la llegada de nuevos pacientes. ¿Que estos pacientes necesitan un trasplante de corazón para reponer uno destruido por la cardioesclerosis? Ya Cuba estaba en condiciones de realizar trasplantes de corazón (1985), y corazón-pulmón (1986). ¿Y la obesidad? ¿Y las dislipidemias? Bien, gracias. Para eso teníamos el Ateromixol (mejor conocido como PPG): el producto estrella de la Biotecnología cubana (1989). Nadie escuchaba cuando Alberto Juantorena, campeón olímpico (1976) y mundial (1977) en los 400 y 800 metros planos, clamaba por incrementar la actividad física de los cubanos, y en consecuencia promovía la participación de los ciudadanos de a pie en carreras populares.
La desaparición intempestiva del bloque soviético (que si bien había sido hipotetizada por historiadores, sovietólogos y politólogos, no por ello dejó de sorprender a todos por igual), el cese de las ventajosas relaciones económicas, el final de los años de bonanza, y la proclamación del Período Especial en Tiempo de Paz (1991), representó una nueva fractura de los modelos vigentes de acción y pensamiento en Salud pública. Obligada a atravesar otro período de descapitalización humana, económica y financiera, atenazada por las tensiones internas y el recrudecimiento de las acciones ofensivas de los EEUU, la sociedad cubana vio reducirse a la mitad los ingresos energéticos diarios, y a la tercera parte los de proteínas. Desaparecieron la grasa animal, los lácteos, las carnes rojas; y se entronizó la soja, con toda la carga de animadversión y desprecio que trajo consigo. En una sociedad virtualmente paralizada, se incrementó la actividad física: muchos recurrieron a la bicicleta para transportarse, o caminaban largas distancias para moverse entre el trabajo y el hogar. Las tareas cotidianas incorporaron una alta dosis de manualidad, ante la ausencia de aparatos auxiliares como lavadoras, secadoras y batidoras.
Y de pronto, esta fortuita y para nada deseada combinación de sobriedad alimentaria, manualidad intensa, y ejercicio físico forzoso, amén de la incorporación de la soja como opción alimentaria (más bien diría yo obligación) resultó en el abatimiento de la tasa poblacional de exceso de peso, la normalización del Colesterol sérico, y la disminución sensible de la incidencia de las enfermedades asociadas a la hipernutrición. Se reforzaba así, aunque en condiciones excepcionales, la sabiduría de la Medicina preventiva como estrategia de intervención salubrista.
Desafortunadamente, el impacto de la precariedad alimentaria fue desigual sobre los diferentes estratos demográficos de la sociedad cubana: se incrementó el bajo peso al nacer, el bajo peso de la embarazada en el momento de la captación, y la anemia durante la gestación, por solo citar algunos de los efectos más nocivos. Todos ellos factores se han constituido en una deuda social que todavía estamos enfrentando.
Pero lo que confundió a todos fue la aparición y rápida expansión de la Neuropatía óptica y la Neuropatía epidémica (1993): afecciones descritas primariamente en sociedades sujetas a estrés nutrimental. Esta circunstancia inclinó por fuerza a los investigadores cubanos a colocar la etiqueta “nutricional” a las mismas, ignorando con ello el hecho que estas entidades podrían componer también causas tóxicas (en estos años duros se disparó el consumo de tabaco y alcohol: “No había otra cosa que hacer”), acompañadas de otras no bien caracterizadas.
La imposibilidad de encontrar una causa biológica como el origen de estas epidemias, y la hipertrofia que se hizo de las deficiencias nutrimentales (que no podía ignorarse eran importantes), provocó un choque tal de opiniones, conceptos e intereses, que resultó en la democión de la cúpula sanitaria del país, y una profunda crisis de credibilidad de las instituciones, organizaciones y profesiones dedicadas a la actuación en Alimentación y Nutrición. Fue solo irónico que estas epidemias se abatieran rápidamente tras la liberalización de la producción, distribución y comercialización de alimentos, la vitaminoterapia oral profiláctica masiva, la despenalización de la tenencia de “divisas” y “moneda dura”, y con ello, la autorización para el recibo de remesas desde el exterior y la apertura de las tiendas “recaudadoras”, la reapertura de los mercados libres agropecuarios, y de otras oportunidades de acceso a los alimentos como las mismas “shoppings”, los merenderos de los cuentapropistas, y las “paladares”.
El Período especial fue otra amarga lección de que el país no estaba preparado para enfrentar las nuevas realidades de la salud pública. Imposibilitado de formar especialistas en Nutrición, el INHA recurrió a la creación de Diplomados en Nutrición Humana y Maestrías en Nutrición en Salud Pública (1994 – 1995) para proveer a los sistemas locales de salud con los profesionales que pudieran lidiar con las secuelas nutricionales de los años duros del Período especial, y la reemergencia del exceso de peso y las enfermedades por hipernutrición, que llegaron de la mano de las nuevas políticas económicas y financieras, y el reacomodo social. Es por ello que no podemos pasar por alto el trascendental hecho de la admisión de la Dietética y Nutrición como un perfil de salida de las Tecnologías de la Salud (2001), y así, la posibilidad de que nuestros nutricionistas sean titulados universitarios, en pie de igualdad con sus pares latinoamericanos. De hecho, en este año 2008 celebramos la primera graduación de nutricionistas universitarios, y fue muy gratificante que uno de ellos fuera distinguido con el Título de Oro por sus logros como estudiante de la Licenciatura.
No obstante todos los esfuerzos anteriores, quedaba todavía una frontera por abrir y explorar: el estado nutricional de los pacientes hospitalizados. Podría parecer sacrílega la mera mención de que los pacientes de cualquier edad atendidos en las magníficas instalaciones hospitalarias creadas por la Revolución pudieran mostrar signos de desnutrición. Sin embargo, la Encuesta Nacional de Desnutrición Hospitalaria conducida entre 1999 – 2003 por la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica, junto con otras organizaciones e instituciones del país, reveló que cerca de la mitad de los hospitalizados estaba desnutrido. Lo que fue más impactante: los equipos básicos de asistencia médica no eran capaces de reconocer los signos de desnutrición presentes en el enfermo- tal vez la más lógica herencia de haber interrumpido la formación de médicos especialistas en Nutrición, y achicado la presencia de temas de Alimentación y Nutrición en el pregrado.
La Encuesta Nacional de Desnutrición Hospitalaria, también conocida como el Estudio ELAN por estar insertada en el esfuerzo latinoamericano conducido como similar propósito, constituyó el hito culminante de los esfuerzos de todos aquellos agrupados en la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica, lanzada modestamente en 1999 como una extensión de la Sociedad Cubana de Medicina Interna y finalmente constituida como una organización jurídicamente independiente en este mismo año 2008, actuando de conjunto con el INHA y el Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clínico quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (fundado en 1997).
Parecería que finalmente la Alimentación y la Nutrición ocuparían el lugar que les correspondería en la atención de salud. Al menos, esa fue la sensación que dejó en la comunidad cubana de nutricionistas la celebración del IX Congreso Latinoamericano de Nutrición Parenteral y Enteral (2003): un megaevento que reunió más de 800 delegados en el Palacio de las Convenciones de La Habana durante 5 días, y que mostró importantes logros acumulados en tan sólo 5 años de actuación. Pero todavía quedaba otra prueba: la suspensión de la Revista Cubana de Alimentación y Nutrición en el 2002, justo cuando más necesaria nos era.
He discutido in extenso las circunstancias que rodearon este hecho, y no seré reiterativo. Solo diré que la Revista reapareció en el 2007, esta vez como un proyecto editorial digital conducido entre la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos.
EPILOGO.
He tenido la extraordinaria suerte de haber sido a la vez actor y testigo de lo acontecido en la Alimentación y la Nutrición en los últimos 10 años. En ocasiones incluso he llegado a moldear la propia historia de estas ciencias en mi país. Hoy saludo la llegada de una nueva generación inflamada de entusiasmo y deseos de trabajar.
Queda todavía mucho por hacer, lo que nos mantendrá ocupados durante los próximos 5 años. En lo docente: hay que restaurar la especialidad médica de Nutrición, y organizar la Maestría en Nutrición Clínica; en lo asistencial: organizar los sistemas de provisión de cuidados nutricionales a los enfermos atendidos tanto en un hospital como en el domicilio; y en lo investigativo: transitar de una fase diagnóstica de problemas a otra donde nos propongamos evaluar la respuesta de los enfermos a los esquemas de paliación de los desórdenes nutricionales. En fin, se trata de dignificar la profesión del nutricionista, y acomodarla en un lugar trascendente en la actuación salubrista en nuestro país.
Espero que les sea útil.
Con mis mejores afectos,
Dr. Sergio Santana Porbén.
El Editor.
¡CON NUESTROS MEJORES DESEOS DE UNA FELIZ NAVIDAD Y UN MEJOR AÑO NUEVO 2009!