Inicio > Del Editor > Editoriales anteriores > Editorial 5 de Julio del 2008
Comentario sobre el artículo “What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status”. Allan S. Detsky, John R. McLaughlin, Jeffrey P. Baker, Nancy Johnston, Scott Whittaker, Rena A. Mendelson, y Khursheed N. Jeejeebhoy. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987;11(1):8-13.
“… when you can measure what you are speaking about and express it in numbers you know something about it (…) when you cannot express it in numbers your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind; it may be the beginning of knowledge, but you have scarcely, in your thoughts, advanced to the stage of science…”
William Thomson, ordenado en 1892 como Lord Kelvin.
(Belfast, Irlanda: 1824 – † Escocia: 1907).
Citado por: Shenkin A. Impact of disease on markers of macronutrient status.
Proc Nutr Soc 1997;56(1B):433-41.
En el mes de Diciembre del 1985, el Dr. Allan Steven Detsky, encabezando un equipo de investigadores de los hospitales Toronto General y Toronto Western (ambos dentro de la Universidad canadiense de Toronto), remitió al Journal of Parenteral and Enteral Nutrition un manuscrito que presentaba las características operacionales de la Encuesta Subjetiva Global (ESG): una herramienta orientada a establecer el estado nutricional del paciente en espera de cirugía gastrointestinal electiva mediante la interpretación integrada de la historia de cambios recientes en el peso, un interrogatorio estructurado y un examen físico orientado. Esta primera publicación fue seguida inmediatamente de otra que examinó la validez predictiva de la ESG de complicaciones en el post-operatorio.
La ESG hubiera sido otra herramienta más, de las muchas existentes en los 1980’s con propósitos similares, si no hubiera sido por un detalle único pero original: no era necesario un sistema de puntuación numérico para diagnosticar el estado nutricional del paciente hospitalizado. En su lugar, Detsky y sus colaboradores propusieron que el examinador asignara el paciente a cualquiera de 3 categorías posibles (A: No Desnutrido/Bien Nutrido; B: En riesgo de desnutrición/ Moderadamente Desnutrido; C: Gravemente Desnutrido) sobre la base de su percepción subjetiva, o dicho con otras palabras, apelando a su intuición clínica, y después de sopesar los resultados encontrados en cada uno de las dimensiones exploradas.
Contrario al pensamiento prevalente en aquellos años sobre la intrínseca superioridad de los indicadores “objetivos” del estado nutricional del paciente hospitalizado, la ESG se popularizó rápidamente en los ámbitos asistenciales, y así abrió la puerta al desarrollo de herramientas similares en diseño para la evaluación del estado nutricional de adultos mayores y ancianos, niños, y recién nacidos, respectivamente.
La ESG se consagró definitivamente en el bienio 1999 – 2000, cuando se empleó en la denominada Encuesta ELAN Latinoamericana de Desnutrición Hospitalaria: un esfuerzo multinacional y multicéntrico auspiciado y liderado por la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE) para establecer la frecuencia de trastornos nutricionales entre los pacientes hospitalizados en la red asistencial pública de 13 países de la América Latina. Luego, es sólo natural repasar los orígenes, las características, la utilidad y la trascendencia de la ESG en el vigésimo aniversario de su publicación primera.
A LA BUSQUEDA DEL SANTO GRIAL DE LA EVALUACION NUTRICIONAL.
Se podrían esperar mejor respuesta al tratamiento médico-quirúrgico y reducción de la frecuencia de los eventos adversos e indeseables, junto con ahorros monetarios y fiscales, si se reconocieran tempranamente, y se corrigieran oportunamente, los trastornos nutricionales presentes en el enfermo hospitalizado. Ello sería posible si se contara con una herramienta diagnóstica que fuera sencilla en su diseño, fácil de aplicar e interpretar, barata, y, sobre todo, exacta, esto es: que describiera correctamente el estado nutricional de un sujeto sano; y que identificara la desnutrición clínicamente relevante, esto es, aquel estado nutricional alterado que se asocia con eventos clínicos adversos.
Los indicadores en uso en aquel entonces habían sido diseñados originariamente para estudios nutricionales poblacionales, razón por la cual eran poco (o casi nada) útiles en el caso de individuos, y estaban sujetos a importantes influencias no-nutricionales que introducían sesgos considerables en el diagnóstico nutricional (un enfermo podía exhibir valores anómalos de algunos de los indicadores, sin que ello se tradujera forzosamente en la ocurrencia de eventos adversos), lo que resultaba en una pobre (cuando no nula) capacidad predictiva de eventos adversos.
Se intentó mejorar la utilidad diagnóstica de los indicadores existentes mediante la combinación (integración) de varios de ellos (sin importar el tipo) en un sistema de puntuación numérico, o en una función matemática construida de tal manera que asignara ponderamientos según la fidelidad de cada indicador en reflejar el estado nutricional del sujeto. Ambas soluciones demostraron ser metodológicamente arduas, engorrosas, costosas, y sobre todas las cosas, sujeta a graves errores de interpretación, debido a las interacciones que podían existir entre los indicadores seleccionados, lo que afectaba la capacidad predictiva del constructo .
DESAFIANDO LOS CANONES: ¿ES REALMENTE OBJETIVA LA EVALUACION NUTRICIONAL MEDIANTE HERRAMIENTAS CLINICAS?
En aquel entonces no se concebía que la evaluación clínica del enfermo, a través de un interrogatorio estructurado y un examen físico orientado, pudiera servir a los fines del diagnóstico nutricional, como era la propuesta de Detsky. Si bien algunos autores habían señalado que la información nutricional recaudada mediante procedimientos antropométricos, bioquímicos, inmunológicos y dietéticos se complementara con el juicio clínico del examinador, no se había avanzado mucho más allá de este mero enunciado, y el examen clínico se limitaba solamente al reconocimiento de signos de carencias micronutrimentales en el enfermo.
Si el examen clínico fuera útil para la evaluación nutricional, debería mostrar, en primer lugar, validez convergente: esto es, que los pacientes asignados clínicamente a la mejor categoría nutricional mostraran valores preservados (como promedio) de los indicadores nutricionales “objetivos”, en tanto los sujetos incluidos en la peor categoría nutricional deberían destacarse por presentar los valores más deteriorados de los indicadores. La validez convergente debería ir de la mano de la validez predictiva: el examen clínico debería identificar a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar eventos adversos (tales como la infección) después de un acto operatorio importante. Finalmente, el examen clínico debería ser reproducible de-investigador-a-investigador: no importa la calificación profesional ni la experiencia laboral, los examinadores entrenados deberían asignar el mismo enfermo a la misma categoría nutricional una y otra vez mediante el método clínico.
Los resultados preliminares de la utilidad del examen clínico como herramienta de diagnóstico nutricional se publicaron en sendos artículos para el New England Journal of Medicine y la Human Nutrition & Clinical Nutrition. Los pacientes categorizados nutricionalmente mediante el método clínico difirieron entre sí respecto de los valores promedio de 6 de los 9 indicadores objetivos empleados, incluidos el contenido corporal total de nitrógeno y el conteo corporal de 40K. Se pudo demostrar también que la concordancia entre-examinadores a la hora de evaluar clínicamente el estado nutricional del enfermo era superior en un 72.0% a la que cabría esperar de la influencia del puro azar. Pero lo que era más relevante: el equipo investigador pudo demostrar que los eventos sépticos y el uso de antibióticos fueron mayores, y las estancias hospitalarias más prolongadas, entre los pacientes que fueron denotados clínicamente como gravemente desnutridos. Por el contrario, los indicadores supuestamente objetivos fallaron en predecir eventos sépticos en el post-operatorio.
Anticipando las críticas sobre el costo-efectividad de un examen clínico exhaustivo para el diagnóstico nutricional en tiempos de contención administrativa y fiscal, Detsky y cols. crearon una proto-ESG con los principales determinantes clínicos del estado nutricional del paciente: la pérdida de la grasa subcutánea a nivel de la jaula costal y el dorso del brazo y la disminución del tono y volumen de los músculos deltoides y cuadriceps, junto con la historia y el patrón de los cambios recientes en el peso corporal. Esta antecesora de la actual ESG retuvo la buena validez predictiva de eventos sépticos, con lo que se desbrozó finalmente el camino para que una herramienta clínica para el diagnóstico nutricional sustituyera con exactitud y eficacia mayores el ejercicio de reunión e interpretación de incontables indicadores antropométricos, bioquímicos, inmunológicos y dietéticos.
La publicación de los resultados de tales investigaciones generó tanto entusiasmo, que Detsky y cols. escribieron una cuarta publicación (tema de este ensayo) que mostraba el formato definitivo de la ESG, los elementos que la integraban, las instrucciones para su correcto rellenado, 3 casos clínicos ilustrativos, y los resultados de la evaluación clínica de 202 pacientes en espera de cirugía gastrointestinal importante. Se enfatizó en que el examinador asignara al paciente a cualquiera de las 3 categorías posibles basado en su percepción subjetiva, después de sopesar los resultados obtenidos en cada uno de los acápites de la ESG. En caso de que los hallazgos clínicos fueran vagos, ambiguos, o no concluyentes, los autores recomendaban que el examinador no asignara al sujeto a una categoría peor de la que realmente debería recibir. Nuevamente, se pudo demostrar que cualquier integrante del equipo de salud podía aprender a administrar la ESG; la concordancia de-observador-a-observador era un 78.0% mayor que la influencia del azar; y que examinadores diferentes de los investigadores asignaron a la categoría extrema de deterioro nutricional a aquellos enfermos en los que concurrieron la pérdida de peso, la pérdida del tejido adiposo subcutáneo, y la disminución del tejido muscular.
Los investigadores condujeron un estudio adicional para evaluar la capacidad de la ESG de predecir complicaciones post-operatorias diferentes de la sepsis en 202 pacientes atendidos en dos hospitales de la ciudad de Toronto. La ESG y la Albúmina preoperatoria mostraron los estimados mayores de exactitud diagnóstica, en contraste con los indicadores supuestamente objetivos . Si el paciente recibía una categoría nutricional preoperatoria peor (como expresión de la progresión del desmedro nutricional antes del acto quirúrgico), o se le determinaba un valor de Albúmina sérica menor que el obtenido al ingreso, se podía obtener una mejoría de la exactitud diagnóstica de la herramienta. Es más: las tasas de complicaciones post-operatorias podrían ser predichos de la combinación de la ESG y la Albúmina sérica: para cada puntaje ESG, la tasa de complicaciones era mayor mientras menor era el valor de la Albúmina sérica. El hallazgo más interesante, sin embargo, fue que la validez predictiva de la ESG pudo establecerse ante una tasa significativamente disminuida de complicaciones post-operatorias, y de diferencias en el comportamiento de los hospitales involucrados en el estudio, una demostración adicional que existe una relación causal entre el estado nutricional preoperatorio y la ocurrencia de eventos adversos post-operatorios que desafía incluso otras variables confusoras, no-nutricionales.
ENSANCHANDO LOS HORIZONTES DE APLICACION DE LA ESG.
La existencia de una herramienta clínica como la ESG para la evaluación del estado nutricional del sujeto enfermo incentivó a otros practicantes a encontrarle aplicaciones fuera del ámbito de la Cirugía de las vías digestivas. La ESG ha sido aplicada, en su formato primigenio o modificado, en pacientes nefrópatas crónicos sujetos a diálisis, hepatópatas en espera de trasplante, enfermos de SIDA, otros pacientes afectos de enfermedades crónicas, y ancianos, entre otras subpoblaciones. No es la intención del autor detallar todas estas aplicaciones. Los interesados pueden consultar una excelente monografía de reciente aparición para mayor información.
LA EXPERIENCIA CUBANA.
La ESG fue la herramienta empleada en la conducción de la Encuesta Cubana de Desnutrición Hospitalaria, en concordancia con los lineamientos del Estudio Latinoamericano de Desnutrición Hospitalaria. La frecuencia de desnutrición estimada mediante la ESG fue del 41.2%. La categoría nutricional asignada al paciente encuestado según la ESG se asoció fuertemente con el IMC calculado: fue 17 veces más probable que un enfermo con un IMC < 18.5 Kg.m-2 fuera asignado a una categoría nutricional C, que otro con un IMC superior. Una mayor proporción de pacientes malnutridos reportaron pérdidas significativas de peso, disminución de los ingresos alimentarios, síntomas digestivos persistentes durante más de 15 días, y una capacidad functional disminuida. Entre los enfermos desnutridos fueron prevalentes los requerimientos nutrimentales incrementados, la pérdida de grasa subcutánea y masa muscular, la ascitis y los edemas en el sacro y los tobillos.
En otro trabajo hecho con pacientes diagnosticados de enfermedad colorrectal maligna en espera del acto quirúrgico se pudo demostrar que el puntaje ESG se asoció con la conducta quirúrgica adoptada: las cirugías potencialmente curables fueron más frecuentes entre los pacientes con puntajes A de la ESG, mientras que los procederes derivativos predominaron en los pacientes con puntajes B/C de la ESG. Hay que hacer notar que la asociación fue débil (como reveló la razón de productos cruzados), pero ello podría explicarse por el desproporcionado número de enfermos desnutridos en los que se intentó una cirugía radical.
La ESG también ha sido aplicada al estudio de pacientes cirróticos, y nefrópatas en diálisis. La evaluación nutricional clínica de 121 pacientes cirróticos devolvió una frecuencia de desnutrición del 45.0%. La categoría nutricional se asoció con la progresión de la enfermedad cirrótica: el 56.0% de los cirróticos con puntaje B del índice Child-Pugh estaba desnutrido, y llegó a ser del 90.0% entre aquellos con puntaje C. La desnutrición fue casi universal entre los fallecidos. Por su parte, el 42.9% de los enfermos nefrópatas en diálisis recibieron puntajes B/C. La ESG fue capaz de identificar a los pacientes que se complicaron (e incluso fallecieron) dentro de la ventana de observación del estudio, comportamiento que no pudo ser replicado ni por la Albúmina ni la Circunferencia del brazo, ni por una regla de clasificación que reuniera estos 2 indicadores.
PERCEPCION ACTUAL DE LA APLICACIÓN Y UTILIDAD DE LA ESG.
La ESG ha estado en uso durante los últimos 20 años, lo que ha permitido acumular una impresionante masa de artículos que describen el escenario de aplicación, los pacientes encuestados, la concordancia entre-observador, la validez convergente con indicadores nutricionales objetivos y métodos avanzados de reconstrucción de la composición corporal, y la validez predictiva de eventos adversos . La ESG es particularmente útil para la identificación de cuadros establecidos de desnutrición. La ESG también se ha usado para identificar a aquellos en riesgo incrementado de desnutrirse, haciendo énfasis en los ítems relacionados con el estado de los ingresos alimentarios y la respuesta metabólica del sujeto ante el curso corriente de la enfermedad de base y/o el tratamiento médico instalado.
Muchos investigadores han lamentado la incapacidad de la ESG de medir cambios pequeños, pero significativos, en el estado nutricional del paciente que se beneficia de las medidas prescritas de apoyo nutricional. Ello ha motivado la aparición de versiones de la ESG que incorporan un sistema de puntuación. Más allá de los méritos inherentes a estas modificaciones, interesa señalar la flexibilidad y capacidad adaptativa de la ESG a diversos escenarios e intereses de los investigadores.
CONCLUSIONES.
La ESG se ha convertido en una herramienta nutricional de aplicación global. Se ha empleado en numerosos escenarios, culturas y lenguajes, y ha sido revisada, enmendada, recortada, criticada y denostada. Pero todo ello no puede ocultar que, con la aparición de la ESG, la Nutrición Clínica maduró finalmente como disciplina, al ser capaz de crear herramientas propias para enfrentar exitosamente los objetivos determinantes de su existencia.
Espero que les sea útil.
Con mis mejores afectos,
Dr. Sergio Santana Porbén.
El Editor.
REFERENCIAS EMPLEADAS EN ESTE ARTICULO.
[1] Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA y cols. What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status? JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987;11:8-13.
[2] Detsky AS, Baker JP, O’Rourke K, Johnston N, Whitwell J, Mendelson RA, Jeejeebhoy KH. Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:440-6.
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NOTAS AL PIE DEL ARTICULO.
Nota 1. El estado nutricional es una categoría intuitiva pero elusiva. Una definición muy popular, y que refleja la influencia de los dietistas, reza que: “el estado nutricional es el resultado del equilibrio entre las demandas metabólicas y los ingresos alimenticios del individuo”. De ahí sigue que la desnutrición es “cualquier desorden del estado nutricional que incluye los trastornos resultantes de una deficiencia en la ingestión de nutrientes, metabolismo alterado de los nutrientes, o la sobrenutrición”.
Nota 2. En el primer estudio de desnutrición hospitalaria reportado en la literatura, el estado nutricional del paciente se describió univariadamente mediante el Indice de Masa Corporal, la Circunferencia del Brazo, el Pliegue Cutáneo Tricipital, y la Albúmina sérica.
Nota 3. El Indice de Pronóstico Nutricional (IPN) fue el más promovido de todos estos constructos, entre otras cosas, porque su descripción coincidió con la aparición de la primera generación de computadoras personales, y con ella, la apertura de un excitante campo de aplicaciones de la Computación en la Medicina. Ciertamente, había algo mágico, cercano a la mística, en el hecho de alimentar a una máquina con los datos obtenidos del paciente, y que ésta devolviera casi instantáneamente el dictamen sobre el estado nutricional. El IPN se distinguía por la buena validez predictiva, y la capacidad de identificar enfermos que podían beneficiarse de un esquema de apoyo nutricional preoperatorio.
Nota 4. Este fenómeno, por demás, no era desconocido para los estadísticos y matemáticos. Si las propiedades de un objeto o fenómeno se describen univariadamente (esto es, uno a uno) mediante varios indicadores, la probabilidad de clasificación errónea se incrementa geométricamente a medida que se incorporan nuevos indicadores al sistema de descripción.
Nota 5. Entendido como aquel que comprendiera, en el mismo acto, una laparotomía y exploración de la cavidad abdominal, seguida (o no) de la manipulación quirúrgica de los órganos gastrointestinales, con resección de segmentos de longitud variable, y la creación de nuevas uniones mediante sutura quirúrgica.
Nota 6. También se comprobó una exactitud diagnóstica apreciable con el uso del IPN, lo que no sorprendió a los investigadores, habida cuenta del buen desempeño de la Albúmina sérica por sí misma, y la enorme contribución que hace este indicador al índice.
Nota 7. La superioridad diagnóstica de la ESG frente a los indicadores tradicionales fue establecida también del análisis de las tasas de verosimilitud. La tasa de verosimilitud (del inglés likehood ratio) es un número que modifica la probabilidad de ocurrencia de un evento en el post-operatorio predicha del conocimiento de una condición previa. Una tasa de verosimilitud de 1.0 significa que la probabilidad de ocurrencia de complicaciones post-quirúrgicas es esencialmente independiente del valor del indicador nutricional. Categorías nutricionales B/C (valores disminuidos de Albúmina sérica) se correspondieron con tasas de verosimilitud incrementadas.
Nota 8. La validez convergente de la ESG podría servir para asignar retrospectivamente al paciente a una u otra categoría nutricional según los resultados de los indicadores “objetivos”. Si un enfermo refiere una pérdida de peso mayor del 20%, muestra un IMC menor de 18.5 Kg.m-2, y los exámenes de laboratorio muestran valores séricos seriamente disminuidos de Albúmina y Colesterol, es poco probable que pueda ser asignado a una categoría nutricional A o incluso B.