Inicio > Del Editor > Editoriales anteriores > Editorial 12 Mayo 2020
Ha avanzado el año 2020. Ya se han cumplido los dos primeros meses del enfrentamiento a la Covid-19. Durante este tiempo transcurrido he estado meditando sobre varios puntos relacionados con los distintos dominios de la actuación nutricional en la Covid-19. También durante este tiempo he estado revisando varios documentos que han elaborado las distintas sociedades y colegios representados en la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo, y que contienen distintas pautas y normativas para auxiliar a los equipos básicos de trabajo en la provisión de cuidados alimentarios y nutricionales al paciente contagiado con la Covid-19.
La Covid-19 (el nombre adoptado oficialmente por la Organización Mundial de la Salud para designar a la infección causado por el virus SARS Cov-2) transcurre con varios fenotipos clínicos, el de peor pronóstico aquel en el que la infección viral progresa rápidamente hasta una insuficiencia respiratoria aguda que obliga a la intervención de la vía aérea y la ventilación mecánica. La letalidad asociada a la infección viral es limitada (pues como promedio la muerte ocurre en el 5 – 6% de los infectados), pero se sobre-expresa dramáticamente entre los ancianos, los afectados por varias comorbilidades, y los enfermos inmunodeprimidos por diferentes causas. Coincidentemente, tales subgrupos poblacionales son también de alto riesgo nutricional. Confirmando esta presunción, se tienen los primeros reportes sobre la asociación entre la presencia de desnutrición y la evolució y desenlace de la infección viral [1]. Por otra parte, parece que la asociación entre el estado nutricional y la mortalidad asociada al Covid-19 describe una curva en U por cuanto también la obesidad (sobre todo la abdominal) también predispone a una peor evolución [2]. De esta primera emerge que el estado nutricional del enfermo es, a la vez, un predictor de la evolución y desenlace de la infección viral, a la vez que un factor pronóstico de la respuesta terapéutica que se adopte. Por lo tanto, se hace necesario que los equipos básicos de trabajo reconozcan y valoren adecuadamente el estado nutricional del enfermo como primer paso en el protocolo de atención médica del mismo. La desnutrición se reconoce de inmediato por la clásica tríada Anorexia + Astenia + Pérdida de Peso. La astenia puede ser precipitada por trastornos del gusto y el olfato que hoy se tienen como pródromos de la infección viral. Una pérdida de peso reciente de aunque sea de entre el 5 – 1% en los subgrupos de riesgo mencionados anteriormente no debería ser pasada por alto en las circunstancias de hoy, por cuanto podría repercutir de manera desproporcionada sobre la mecánica ventilatoria del enfermo. Un grupo multidisciplinario de apoyo nutricional sería instrumental en la discusión y el esclarecimiento de las ramificaciones del estado nutricional en la respuesta de la economía a la infección por el virus.
Una alimentación equilibrada y variada es determinante en la inmunocompetencia. Sin embargo, la precariedad alimentaria y nutricional es más la norma que la excepción por innumerables causas que recorren desde la disponibilidad de alimentos hasta las dinámicas familiares y comunitarias relacionadas con la preparación, servido y consumo de los alimentos. Prueba de ello es la atención que ha recibido hoy en día el Sistema SAF de Ayuda a la Familia y el encomiable papel de numerosos voluntarios en la entrega de alimentos a familias y sujetos vulnerables, precisamente ancianos y enfermos. En este contexto se revela con extraordinaria fuerza la importancia y la necesidad de que el nutricionista sea incorporado a, y actúe dentro de, estos procesos como garante de la suficiencia y la cobertura de tales programas de protección alimentaria y nutricional.
La suplementación nutricional (entendida en su sentido más amplio como el consumo por parte del paciente de preparados que suplementan/complementan la dieta diaria con vitaminas, minerales e incluso proteínas) debe ser otra de las herramientas empleadas para mejorar la inmunocompetencia frente al virus. Aquí introduzco una nota de cautela. Tales preparados no deben sustituir la figura dietética que se le prescriba al enfermo. Tampoco tales preparados deben consumirse bajo la premisa de que “Más en mejor”. Nuevamente, el nutricionista puede ser determinante en la selección, uso y evaluación del impacto de tales preparados.
En su forma más grave, la infección viral implica intubación endotraqueal y ventilación mecánica del paciente en posición prona. La imposibilidad del uso de la vía oral conlleva la definición de la mejor vía y el mejor esquema para la provisión del soporte nutricional requerido. La invasión de la vía enteral, y la implementación de un esquema de Nutrición Enteral Total, serían de elección, pero la realización de los beneficios de tal solución dependería de que se le suministren diariamente al enfermo +95% de las metas nutrimentales prescritas. La dinámica de una unidad de Cuidados críticos nos recuerda que cuesta tanto tiempo como trabajo alcanzar tal cuota. Por otro lado, tendríamos las discusiones de siempre: ¿Invasión prepilórica vs. postpilórica? ¿Sonda nasoenteral vs. Ostomía? Una vez más, debe llegarse a este momento con un protocolo claro de actuación nutricional trazable hasta la mejor evidencia disponible (en su defecto, asentado entonces en el más común de los sentidos) y que haya sido validado por nutricionistas experimentados.
La Nutrición parenteral debería considerarse en todo paciente críticamente afectado por la Covid-19 en el que se anticipa que la realización de los beneficios de un esquema de Nutrición Enteral pueda demorar más de 7 días. Heredando las mismas preguntas de la sección precedente, tendríamos que dirimir entre las vías para la infusión de las soluciones, el tipo de acceso venoso a emplear, las soluciones a administrar, e incluso la forma de elaboración y presentación de tales soluciones. El uso de bolsas magistrales preparadas individualmente en un centro de mezclas sería una recomendación plus. Por debajo de ella, solo puedo recomendar cautela, sobriedad y comedimiento. No es la primera vez (ni será la última) que la Nutrición parenteral cause graves complicaciones de todo tipo en el paciente cuando no es administrada ni supervisada correctamente.
El acompañamiento y seguimiento permanente del paciente infectado con el virus SARS Cov-2 son determinantes en el aseguramiento del éxito de la actuación nutricional. En todo paciente habría que construir los respectivos balances hídrico, energético y nitrogenado. En este último aspecto, podemos tener una buena aproximación (antes que ninguna en lo absoluto) de la utilización corporal del nitrógeno administrado mediante la cuantificación del índice Urea/Creatinina y su conversión en nitrógeno urinario excretado [3]. Se ha de recordar que la hipercatabolia mantenida en el paciente críticamente enfermo apunta hacia la movilización de aminoácidos glucogénicos desde grupos musculares importantes en la mecánica ventilatoria como el diafragma.
Dejo para la última parte de esta exposición (sin ánimo de agotar los puntos tratados) algunas consideraciones muy personales sobre la validez de la Fármaco-Inmuno-Nutrición en la terapia nutricional de la Covid-19. La terapia nutricional se ha concebido como una ruta de dos vías. Por una de ellas aportamos energía, nitrógeno proteico y micronutrientes para cubrir las necesidades nutrimentales del enfermo. Por la otra, podríamos suministrar nutrientes selectos en cantidades supranutrimentales para lograr un efecto farmacológico como la atenuación de la inflamación y la insulinorresistencia, y una mejor respuesta ventilatoria.
Algunos de los paradigmas de la Fármaco-Inmuno-Nutrición han sido revisados recientemente. Una vez más, adopto una posición cautelosa cuando digo que tales terapias no son de aplicación universal en el paciente críticamente enfermo, ni poseen propiedades mágicas. Muchas veces, el paciente no responde a tales terapias de la forma esperada. Y no debo pasar por alto el costo y la disponibilidad de las mismas. Pero también digo que, si se cuenta con tales preparaciones, se presenta la oportunidad para el uso de las mismas, existe un grupo de trabajo experimentado, y se percibe que la administración de estas terapias podría ser útil para el enfermo, entonces la Fármaco-Inmuno-Nutrición sería tan válida como terapia nutricional como las esbozadas más arriba. Nuevamente, el asentamiento de las incidencias que ocurran durante la administración de las terapias nutricionales nos servirá para el necesario análisis costo-efectividad post-hoc.
No caigo en posturas trilladas al afirmar que la Covid-19 es un formidable desafío que ha puesto a prueba nuestros sistemas de creencias y conocimientos. Es igualmente una oportunidad para aprender más sobre cómo el organismo utiliza los nutrientes ingeridos/infundidos en el armado de la respuesta a la infección viral. Y como afirmé en otro escenario: el momento que vivimos encierra nuevas oportunidades y esperanzas.
Espero que les sea útil.
Con mis mejores afectos,
Dr. Sergio Santana Porbén
El Editor
Referencias bibliográficas: