Introducción.
En la entidad conocida como disfunción o incoordinación del músculo cricofaríngeo, dicha estructura muscular, que constituye el esfínter esofágico superior, no está relajada (esfínter abierto) en el momento en que el alimento deglutido llega a la unión faringoesofágica, y este trastorno se traduce radiológicamente como una muesca a ese nivel, por el contorno posterior, que anatómicamente coincide con la 5ta o la 6ta vértebra cervical.
En la literatura científica se reporta que entre 16 y 22 % de las personas mayores de 50 años presentan disfagia. En pacientes con lesiones craneoencefálicas, accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson, la prevalencia de disfagia orofaríngea llega a ser de 20 a 40 %. Por lo anteriormente expuesto, el diagnóstico etiológico de la disfagia referida en la región cervical representa un desafío para los médicos de asistencia de estas personas.
Anatomía de la faringe y fisiología de la deglución.
El músculo cricofaríngeo (del latín musculus cricopharyngeus) forma parte del músculo constrictor inferior de la faringe. Existe también un constrictor faríngeo superior y otro medio.
El músculo constrictor inferior de la faringe tiene la particularidad de contar con dos porciones, en la más proximal las fibras son oblicuas, y se dirigen de abajo hacia arriba. Su parte anterior se origina en el borde lateral del cartílago cricoides y la posterior termina en un rafe fibroso central, al que también se une el músculo contralateral. Las fibras musculares de la porción más baja del constrictor inferior de la faringe son horizontales, circulares, y conforman el músculo cricofaríngeo, que constituye el esfínter esofágico superior.
En la pared posterior de la faringe, entre las dos porciones del constrictor inferior, debido el cambio de dirección que se produce en sus fibras musculares, existe un área con poco tejido muscular, conocida como dehiscencia de Killian o triángulo de Lannier. Esta constituye una zona relativamente débil de la pared que favorece la producción de un tipo particular de divertículo faringoesofágico, denominado de Zenker.
El músculo cricofaríngeo coincide anatómicamente con el espacio intervertebral C5-C6, con poca variación hacia arriba o abajo.
El cricofaríngeo debe relajarse durante la deglución para permitir el paso del bolo alimenticio. En otros momentos se mantiene contraído, para evitar el reflujo del contenido esofágico y el paso del aire hacia el esófago.
Se describen varios modelos para estudiar la deglución, que se pueden resumir de la siguiente forma: existe una primera fase, que es la oral, cuando la lengua lleva el alimento a la región precanina, colocándolo en la superficie oclusiva de los dientes inferiores, por la masticación la comida se reduce a partículas y se mezcla con la saliva. En esta fase, la cavidad oral posterior se encuentra sellada por el contacto de la lengua con el paladar blando. Cuando el alimento está listo para ser deglutido se coloca en la superficie de la lengua y es propulsado hacía atrás por el contacto de las superficies lengua-paladar duro. Este proceso puede durar de 1 a 10 segundos.
En el estadio faríngeo se produce una secuencia rápida donde se impulsa el alimento a través de la faringe y el esfínter esofágico superior hacia el esófago, por el aumento de presión que causa la contracción de los músculos constrictores de la faringe. En esta fase se asegura la protección de la vía aérea porque el paladar blando se eleva hasta entrar en contacto con las paredes laterales y posterior de la faringe, en una zona que se crea por la contracción del músculo constrictor superior de la faringe, llamada el cojín de Passavant, previniendo de esta forma regurgitación hacia la cavidad nasal. La glotis se cierra y los aritenoides se inclinan hacia delante para contactar la base de la epiglotis antes de la apertura del esfínter esofágico inferior. El hueso hioides y la laringe son halados hacia arriba y adelante por los músculos suprahioideos.
Es en esta fase cuando las fibras del musculo cricofaríngeo se relajan por la señal proveniente del centro de la deglución en la sustancia reticular de la médula, vía el tronco simpático cervical, para dar inicio a la tercera fase, la esofágica.
La fase esofágica se produce por acción peristáltica de ese órgano.
Trastornos motores de la faringe.
La causa de la disfagia orofaríngea es una disfunción en este segmento, y se traduce por una dificultad percibida en el proceso de la deglución. Los trastornos más frecuentes son: incapacidad o retraso excesivo en iniciar la deglución faríngea, aspiración de la ingesta, regurgitación nasofaríngea o presencia de residuos de la ingesta en la cavidad faríngea tras la deglución. Estas alteraciones pueden identificarse mediante estudios de manometría o fluoroscopía.
El manejo de esta enfermedad se basa en la detección, la cuantificación y el intento de corrección de estas manifestaciones de disfagia, que requiere la comprensión de la fisiología normal de la deglución orofaríngea.
La disfunción del músculo cricofaríngeo es un trastorno motor que consiste en la falta de relajación de dicha estructura muscular durante la deglución. O sea que el esfínter esofágico superior se cierra en el momento que debe abrirse para dejar pasar los alimentos.
Su etiología no está bien definida y se relaciona con alteraciones de los plexos nerviosos intramurales, trastornos del Sistema Nervioso Central, etc. La mayoría de las investigaciones abogan por un origen multifactorial.
Diagnóstico de los trastornos motores faringoesofágicos.
Como sintomatología, la persona puede referir desde una sensación de globo o masa en la garganta, hasta una gran dificultad al tragar.
En pacientes con disfagia es fundamental evaluar la descripción del síntoma por parte del mismo, si es orofaríngea o esofágica, si se relaciona directamente con la deglución o lo siente independientemente de esta, la gravedad del cuadro, si tiene relación con el tipo de alimento ingerido, y si existe alguna causa subyacente o es un evento primario.
Es importante evaluar los tratamientos farmacológicos que recibe el paciente, dado que algunos medicamentos se asocian con trastornos en la función orofaríngea y dificultad en la masticación y deglución, además de miopatía inflamatoria o alteraciones en la transmisión neuromuscular.
La disfunción del músculo cricofaríngeo es un hallazgo que debe ser buscado en pacientes con disfagia localizada en la región cervical y que puede orientar a la existencia de otras afecciones digestivas altas y neurológicas. Para llegar al diagnóstico, se sugiere primeramente realizar una evaluación del mecanismo de la deglución por fluoroscopía, mediante la ingestión de medio de contraste y grabación de una secuencia de imágenes, por lo rápido de los eventos.
Para la realización del estudio fluoroscópico es imprescindible una exploración de la región cervical en proyección lateral, con obtención de imágenes fijas y en movimiento, con la faringe y el esófago distendidos con sulfato de bario. El paciente debe ingerir bolos grandes de bario para distender adecuadamente el segmento esofágico cervical y así poder visualizar la muesca posterior a nivel de C5-C6.
Debe enfatizarse en que el músculo cricofaríngeo no tiene traducción radiológica en individuos normales, por lo que si se ve, en la mayoría de los casos es patológico.
La imagen radiológica típica que identifica al músculo cricofaríngeo contraído, se visualiza en la pared posterior de la unión faringoesofágica, entre la 5ta y la 6ta vértebras cervicales aproximadamente. Se ve un defecto de lleno de contornos regulares, que se visualiza solo en la proyección lateral, en el momento que el esófago cervical se distiende por el bolo de contraste.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con afecciones orgánicas, como estenosis faríngeas o esofágicas, presencia de membranas, compresiones extrínsecas, fundamentalmente por osteofitos anteriores en las vértebras cervicales, divertículo de Zenker, que puede asociarse a la disfunción del cricofaríngeo, tumores, y algunos procesos inflamatorios, teniendo en cuenta los asociados a enfermedades de la piel.
Como se expuso anteriormente, esta disfunción también se ha sugerido como causa de divertículo de Zenker, debido al aumento de la presión faríngea por la contracción de los músculos constrictores y la falta de relajación del esfínter esofágico superior, lo que hace que la mucosa protruya por una zona de debilidad de la pared posterior, conocida como dehiscencia de Killian o triángulo de Lannier.
Investigaciones publicadas reportan asociación con otras disfunciones deglutorias en 68 % de los casos, sugiriendo que esta afección es parte de un desorden neuromuscular, y estudios recientes refieren asociación con enfermedades como el Parkinson e infartos del tallo cerebral.
También se asocia a la parálisis del músculo constrictor faríngeo inferior, en este caso se mantiene una pequeña cantidad de medio de contraste, proximal al nivel donde estuvo la muesca del cricofaríngeo, tras pasar el bolo, formando un seudodivertículo.
Otras alteraciones funcionales que pueden asociarse son: la disfunción de la epiglotis, entrada del medio del contraste al vestíbulo laríngeo, reflujo gastroesofágico, presencia de ondas terciarias que pueden llegar al presbiesófago y otros desórdenes de la motilidad esofágica.
La endoscopia generalmente no es útil para el diagnóstico de esta afección.
La manometría esofágica, es apropiada para la confirmación diagnóstica, pero su disponibilidad es menor que la de la fluoroscopía.
La mayoría de los autores coinciden en que la disfunción del músculo cricofaríngeo es un hallazgo frecuente en la población adulta que refiere disfagia cervical, sin embargo es poco valorada por la comunidad médica en general.
La acalasia cricofaríngea es un trastorno motor poco frecuente que consiste en la falta de relajación del esfínter esofágico superior, o sea que el músculo cricofaríngeo siempre se mantiene contraído.
Su etiología es multifactorial y el síntoma principal es la disfagia.
En la infancia este trastorno se caracteriza por dificultad en la deglución y síntomas inespecíficos, como regurgitaciones, crisis de tos, reflujo nasofaríngeo, broncoaspiración, neumonías a repetición e incluso fallo en el crecimiento.
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