Dr. Luis Alberto Rodríguez López
ESTENOSIS AORTICA
DEGENERATIVA (Senil)
Fisiopatología La hemodinámia de la Estenosis Aortica depende de : Fisiopatología
La hemodinámia de la Estenosis Aortica depende de :
.Del Área Valvular : A mayor estrechez mayor gradiente de presión .
.Gasto Cardiaco : El gradiente es proporcional al cuadrado de la velocidad de flujo.
.Tiempo de eyección del VI ( TEVI ), es prolongado por retardo de la sístole mecánica, si se acorta fallo del VI.
. Perfusión Coronaria : A mayor severidad menor es la presión de perfusión coronaria, disminución del flujo y aumento de la demanda por la HVI (Angina,
Sincope , Arritmia y Disnea )
.Del Área Valvular : A mayor estrechez mayor gradiente de presión .
.Gasto Cardiaco : El gradiente es proporcional al cuadrado de la velocidad de flujo.
.Tiempo de eyección del VI ( TEVI ), es prolongado por retardo de la sístole mecánica, si se acorta fallo del VI.
. Perfusión Coronaria : A mayor severidad menor es la presión de perfusión coronaria ,disminución del flujo y aumento de la demanda por la HVI ( Angina ,
Sincope , Arritmia y Disnea )
.Sobrecarga de Presión Ley de Laplace Stress: Presión x radio 2 espesor
.La HVI compensadora tiende a mantener normal el stress parietal . Esto
genera:
• Aumento de la demanda de O2
• Reducción de la complacencia y dificultad del llenado del VI ( Disfunción Diastólica)
• Disminución del flujo coronario y Disfunción sistólica VI en etapas finales
.Sobrecarga de Presión
Ley de Laplace
Stress: Presión x radio 2 espesor
.La HVI compensadora tiende a mantener normal el stress parietal . Esto genera:
• Aumento de la demanda de O2
• Reducción de la complacencia y dificultad del llenado del VI ( Disfunción Diastólica )
• Disminución del flujo coronario y Disfunción sistólica VI en etapas finales
ESTENOSIS AORTICA LIGERA
S1 NORMAL CLIC SISTOLICO
SS PROTOSISTOLICO
S2 NORMAL
ESTENOSIS AORTICA MODERADA
S1 NORMAL
CLIC SISTOLICO DESAPARECE SEGÚN LA GRAVEDAD DE LA ESTENOSIS.
SS DE MAYOR INTENSIDAD Y DURACION
S2 NORMAL O DISMINUYE DE INTENSIDAD .
ESTENOSIS AORTICA SEVERA
S1 NORMAL
• Choque de punta amplio y sostenido, a veces con onda a , Frémito en segundo espacio intercostal.
• Pulso carotideo de ascenso lento y con irregularidades (Parvus y tardus)
• Mayor intensidad y duración del soplo , Holosistólico “crescendo-decrescendo”, con disminución del A2, o S2 único o con desdoblamiento paradójico o invertido , si IM el P 2 aumentado por HTP secundaria , Se puede auscultar un S4 y si ICC un S3
• Ausencia de clic eyectivo
EXAMEN FISICO
EVOLUCION AUSCULTATORIA:
Ecocardiograma
Apertura Aortica Normal
Ecocardiograma
Apertura Aortica Normal
METODOS PARA CUANTIFICAR LA ESTENOSIS AORTICA
.• DOPPLER
–Gradiente transvalvular Max y Medio en 5 Cámaras apicales, Paraesternal Derecho y/o Supraesternal
–Área por ecuación de continuidad
– Tiempo de Aceleración (TSVI)
Tiempo de Aceleración (TSVI) Doppler Pulsado en TSVI
Tiempo de Aceleración
.A medida que se agrava la obstrucción la eyección se prolonga y el tiempo de
aceleración, es decir que el pico de la onda ocurre más tardíamente, Aumentado
> de 100 ms ( Contorno redondeado )
.La evaluación del flujo en el TSVI nos puede dar una 1º pista acerca de la severidad
de la estenosis
.AT/ET > 0.5 en el flujo del TSVI es indicador de EA significativa
.A medida que se agrava la obstrucción la eyección se prolonga y el tiempo de
aceleración, es decir que el pico de la onda ocurre más tardíamente, Aumentado > de 100 ms ( Contorno redondeado )
.La evaluación del flujo en el TSVI nos puede dar una 1º pista acerca de la severidad
de la estenosis
.AT/ET > 0.5 en el flujo del TSVI es indicador de EA significativa
EA Severa mas una IA Severa
ESTENOSIS AORTICA Y MALA FV
.Una manera de desenmascarar la realidad es someter la válvula a un stress
físico o farmacológico como la dobutamina
.Una manera de desenmascarar la realidad es someter la válvula a un stress
físico o farmacológico como la dobutamina
1.EA Severa con bajo gradiente
Otra Variante
.Estenosis Aortica severa con función normal y bajo gradiente paradójico ( pequeño tamaño de sus cavidades y bajo volumen latido, típicamente <35 mL/m². Peor Pronóstico )
Pronóstico
Ross y Frank : Si ICC 2 años de sobrevida
Si Ángor 5 años
Si Sincope 3 años .
Si Síntomas aumenta la probabilidad de muerte en los 2 a 5 años , criterio quirúrgico. Si FA empeora los síntomas .La MS rara en pacientes asintomáticos 1 y 1,9 %
.Estenosis Aortica severa con función normal y bajo gradiente paradójico ( pequeño tamaño de sus cavidades y bajo volumen latido, típicamente <35 mL/m². Peor Pronóstico )
Pronóstico
Fórmula de continuidad.
Implante de prótesis valvular aórtica transcatéter(TAVI )
A) Sapien Edwaards
B) Medtronic CoreValve
RESUMEN DE LA ESTENOSIS Ao
.La causa más frecuente de la Estenosis Ao es la degenerativa y en segundo lugar la reumática y dentro de las congénitas es la aorta bivalva las más frecuente, puede ser además Subvalvular o supravalvular, Los signos de severidad son el sincope , disnea , angina , arritmias ventriculares , IC etc., al examen físico podemos encontrar un pulso Pardo de la estenosis con ascenso lento y pequeño y a la auscultación según
su grado de severidad tenemos : En la Ligera S1 Normal , clic sistólico y el SS protosistólico , S2 Normal , en la Moderada S1 Normal , el clic sistólico desaparece según la gravedad de la estenosis , SS de mayor intensidad y duración Protomesosistólico , S2 normal o disminuye de intensidad y en la severa S1 Normal , Choque de la punta amplio y sostenido , a veces con onda a , frémito en segundo espacio intercostal soplo sistólico de mayor intensidad y duración , Holosistólico .S2 disminuido el componente A2 o único con desdoblamiento paradójico o invertido , Se puede auscultar un S4 y si ICC un S3 y Ausencia de clic eyectivo etc. , los medios diagnósticos más importantes son Rx de tórax Normal o Cardiomegalia si IC ,
EKG desde lo normal en la ligera hasta signos de HVI y de sobrecarga sistólica del VI y el Ecocardiograma como pilar fundamental para su diagnóstico nos releva su grado de severidad Ej. La severa: Modo M de apertura Ao menor de 8 mm , área valvular menor de 1 cm cuadrado o 0,6 cm 2/m2, Gradiente pico mayor de 70 mmHg y medio mayor de 50 mmHg , velocidad pico mayor de 4 m/seg otros
Tiempo de Aceleración TSVI aumentado mayor de 100 m/seg por contorno redondeado de la curva de flujo Ao y la relación TA/TEVI > 0.5 en el flujo del TSVI es indicador de EA significativa etc. En relación a su manejo los beta bloqueadores son de primera línea en el tratamiento, si IC estaría indicada Digoxina,
diuréticos, Carvedilol etc., el tratamiento quirúrgico está indicado en la severa sintomática con RH, otra alternativa es la sustitución valvular tras percutánea TAVI en el paciente de alto riesgo con FEVI baja y mayor edad para la cirugía .
DPA QT
INSUFICIENCIA AORTICA ETIOLOGIA
Congénita
Ao Bicúspide
– Unicúspide
– Cuadricúspide
– Síndrome de Marfan
Adquiridas
• Degenerativa.
• Reumática,
Otras
– Enf vascular del Colágeno Espondilitis Anquilosante , Artritis Reumat Sind de Reiter, Arteritis de celuas Gigantes, Enf de Whipple.
– Hipercolesterolemia F tipo II homocigota
– Enfermedad de Piaget – Síndrome de Ehlers Danlos
– Irradiación – Membrana Subaortica
– Insuficiencia Renal – CIV que lleva a prolapso de
– Dilatación Ao Idiopática de una cúspide Ao
– Aortitis Sifilitica
– Lesiones Traumáticas
– Fármacos Anorexigenos
– Disección Ao ascendente
– Hipertensión Sistémica Agudas – Endocarditis Infecciosa
– Disección Ao ascendente – Disección Aortica
– Osteogenisis Imperfecta Traumatismo
INSUFICIENCIA AORTICA
La hemodinámia depende de: .
Área del orificio regurgitante
.Volumen de Regurgitación , mecanismos compensatorios , Dilatación de VI con VTDVI y Hipertrofia del VI excéntrica estimada por el
. Aumento de la Postcarga del VI ,
.Disfunción Contráctil y síntomas de fallo cardiaco congestivo ,FEVI disminuida , angina por disminución de la presión de perfusión y HVI importante
. Si la Insuficiencia Aortica es aguda o crónica
La hemodinámia depende de :
.Área del orificio regurgitante
.Volumen de Regurgitación , mecanismos compensatorios , Dilatación de VI con VTDVI y Hipertrofia del VI excéntrica estimada por el
. Aumento de la Postcarga del VI , .Disfunción Contráctil y síntomas de fallo
cardiaco congestivo ,FEVI disminuida , angina por disminución de la presión de perfusión y HVI importante
. Si la Insuficiencia Aortica es aguda o crónica
Evolución Auscultatoria
Depende del grado de la Insuficiencia
.I Ao Ligera
S1 Normal
S2 Normal y Soplo Diastólico de Regurgitación Ao o escape protodiastólico
.I Ao Moderada
S1 Normal con sístole normal , sino hay doble lesión
S2 Normal o Disminuido
Soplo diastólico mas largo , escape Protomesodiastólico , la gravedad se relaciona con la duración
.I Ao Severa
S1 Normal con sístole normal
S2 Normal o Disminuido , no cierre de la valvula
Soplo diastólico largo, Holodiastólico, Soplo de Austin F.
S3 si disfunción del VI .
.I Ao Ligera
S1 Normal
S2 Normal y Soplo Diastólico de Regurgitación Ao o escape protodiastólico
.I Ao Moderada
S1 Normal con sístole normal , sino hay doble lesión
S2 Normal o Disminuido
Soplo diastólico mas largo , escape Protomesodiastólico , la gravedad se relaciona con la duración
.I Ao Severa
S1 Normal con sístole normal
S2 Normal o Disminuido , no cierre de la valvula
Soplo diastólico largo, Holodiastólico, Soplo de Austin F.
S3 si disfunción del VI .
Signos de Insuficiencia Aortica
INSUFICIENCIA AORTICA
ECO 3D
ECO 3D
RESUMEN DE LA INSUFICIENCIA Ao
Su diagnóstico etiológico la causa más frecuente es la degenerativa y en segundo lugar la reumática y dentro de las congénitas es la aorta bivalva las más frecuente, otras causas por colagenopatías , drogas Anorexigenas, Aortitis por Sífilis , radiaciones , Enf de Paget , IRC etc., y las agudas seria secundaria a una EI ,
disección aortica , traumática . Al examen físico podemos encontrar en la IA ligera un S1 Normal ,S2 Normal y Soplo Diastólico de Regurgitación Ao o escape protodiastólico , en la moderada S1 Normal con sístole normal , sino hay doble lesión ,S2 Normal o Disminuido ,Soplo diastólico más largo ,o escape mesodiastólico , su gravedad se relaciona con la duración del soplo no con su intensidad y en la severa S2 Normal o disminuido , no cierre de la válvula Soplo diastólico largo, Holodiastólico, Soplo de Austin F,S3 si disfunción del VI .Es
importante mencionar los signos característicos presentes en la IA severa como: TA diferencial amplia pulso saltón de Corrigan, signo de Musset , signo de Quincke,signo de Traube , de Hill , de Duroziez, etc , los medios diagnósticos más importantes son Rx de tórax Cardiomegalia , EKG desde lo normal en la ligera hasta signos de sobrecarga de volumen del VI y el Ecocardiograma como pilar fundamental para su diagnóstico nos releva su grado de severidad Ej. la severa: Pendiente desaceleración mayor de 350 cm /seg, , tiempo de hemipresion
corto menor de 250 m/seg, el volumen y fracción de regurgitación , área del orificio regurgitante como parámetros para medir grado de severidad , grado de regurgitación en la severa llega al ápex del VI , mayor de 7, cm cuadrado , vena contacta mayor de 6 , la relación anchura del choro /TSVI etc. En relación a su manejo los vasodilatadores arteriales juegan un papel fundamental en esta valvulopatía si IC tratamiento para la misma como Digoxina, diuréticos, Carvedilol etc., el tratamiento quirúrgico está indicado en la severa con RH, por lo
tanto, nadie duda que un paciente con Insuficiencia Aortica Severa que esté sintomático deba someterse a cirugía. Que el diámetro de la Ao Ascendente debe tenerse en cuenta a la hora de tomar una decisión quirúrgica. Que es un elemento importante la FEVI a la hora de tomar en cuenta esta decisión. Que la necesidad de cirugía sobre otras válvulas o de revascularización obliga al recambio de esta válvula aun cuando la afección sea solo moderada.