Dr. Luis Alberto Rodríguez López
ESTENOSIS AORTICA
Diferentes formas hemodinámicas de la estenosis aórtica
Estenosis aórtica severa con bajo flujo, bajo gradiente y función sistólica
conservada
Se caracteriza por: Un AVA < 1 cm2 y/o un índice de AVA (IAVA) < 0,48 cm2/ m2,
un índice de volumen sistólico expulsivo indexado(IVS) < 35 ml/m2 o un flujo
sistólico bajo 200 ml/seg, un gradiente medio (GM) < 40 mm Hg y FE preservada
(= 50%).
Gravedad de la estenosis aórtica: mediciones
Criterios hemodinámicos de gravedad
Parámetros para considerar en la estratificación de riesgo de la estenosis aórtica
Criterios mayores y menores para la toma de decisiones en el paciente asintomático con estenosis aórtica
Pacientes con EAo severa : área <1 cm2 o <0.6 cm2/m2)
Indicaciones de recambio valvular aórtico
.Las indicaciones absolutas de recambio valvular aórtico son:
– EAo severa sintomática (angina, síncope o insuficiencia cardiaca congestiva).
– EAo severa en pacientes que serán sometidos a revascularización miocárdica.
– EAo severa en pacientes que serán sometidos a cirugía de reparación o recambio
de otra válvula o a cirugía de aorta torácica.
.Existe además un grupo de condiciones en que dicha indicación es relativa:
– EAo moderada en pacientes que serán sometidos a revascularización, cirugía de la
aorta o de otra válvula.
– EAo severa asintomática con fracción de eyección menor a 50%, inestabilidad
hemodinámica en el ejercicio o episodios de taquicardia ventricular.
.E Ao operados vs no operados
El único tratamiento efectivo para la EA severa es el reemplazo valvular
La edad no es contraindicación incluso cuando existe disfunción ventricular
.Clase I
.Pacientes con EAo severa o grave sintomáticos (Nivel de evidencia B).
.Pacientes con EAo severa sometidos a cirugía de revascularización coronaria,
cirugía de aorta ascendente o cirugía de otra válvula (Nivel de evidencia B).
.Pacientes con estenosis aórtica moderadamente grave o grave, asintomáticos,
con prueba ergométrica anormal por síntomas o caída de la presión arterial al
esfuerzo (Nivel de evidencia B).
.Pacientes con estenosis aórtica moderadamente grave o grave con disfunción
de VI (FEVI < 50%) (Nivel de evidencia C).
. Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica moderadamente grave a grave
con bajo flujo, bajo gradiente y fracción de eyección deteriorada en los cuales se
demuestre la presencia de reserva contráctil (Nivel de evidencia C).
. Pacientes asintomáticos con grados muy severos de estenosis (velocidad 5
m/seg o gradiente medio >60 mmHg).
Recomendaciones de tratamiento quirúrgico en la estenosis aórtica
2.Clase IIa
. Pacientes sintomáticos con EAo moderadamente grave o grave con bajo flujo,
bajo gradiente (< 40 mm Hg) y fracción de eyección normal (Nivel de evidencia C).
. Pacientes con EAo moderada (área valvular entre 1.0 y 1.5 cm2 -0.6 a 0.9
cm2/m2- o gradiente aórtico medio entre 30 y 50 mmHg) sometidos a cirugía de
revascularización coronaria, cirugía de aorta ascendente o cirugía de otra válvula
(Nivel de evidencia C)
.Pacientes sintomáticos con EAo moderadamente grave o grave con bajo flujo,
bajo gradiente y fracción de eyección deteriorada, habiéndose descartado de
causa necrótico por enfermedad coronaria como causante de la disfunción
ventricular y sin reserva contráctil (Nivel de evidencia C).
.Pacientes asintomáticos con EAo severa y calcificación valvular moderada-severa
y una tasa de progresión de la velocidad pico igual o superior a 0.3m/s por año
(Nivel de evidencia C)
.Pacientes con EAo con gradiente bajo (inferior a 40mmHg) y disfunción VI con
reserva contráctil (Nivel de evidencia C)
Valvuloplastía aórtica como técnica puente para la TAVI (indicación II b).
.Clase IIb
.Pacientes con EAo con gradiente bajo (inferior a 40 mmHg) con disfunción VI sin
reserva contráctil (Nivel de evidencia C).
.Pacientes asintomáticos con EAo severa y prueba de esfuerzo anormal por
arritmias ventriculares complejas (Nivel de evidencia C).
.Pacientes asintomáticos con EAo severa e hipertrofia ventricular izquierda excesiva
(igual o superior a 15 mm) a menos que se deba a hipertensión (Nivel de evidencia
C) ( Pacientes con EAo severa y malos candidatos para la cirugía
,complicaciones 10% ,Sólo paliativo . Una alternativa TAVI en pacientes con
riesgo quirúrgico prohibitivo y esperanza de vida >12 meses). Valvuloplastía
aórtica como técnica puente para la TAVI (indicación II b).
En resumen pacientes con EAo severa
Sintomática: Cirugía
Asintomática: Fracción eyección
Inferior a 0.50: Cirugía
• Igual o superior a 0.50: Calcificación valvular y tasa de progresión anual velocidad pico
•Calcificación severa y progresión igual o superior a 0.3 m/s anual: Cirugía
•Caso contrario: Ergometría en pacientes asintomáticos(indicación III) del
riesgo de realizarlos en pacientes sintomáticos.
•Anormal: Cirugía Normal: Reevaluación a los 6-12 meses
En conclusión :
.1-Todos los pacientes sintomáticos con EAV deben ser corregidos.
.2-La muerte súbita es muy rara (2%) entre los pacientes con EAV severa asintomática, generalmente está precedida por síntomas.
.3-La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos hasta los 2 a 3 años (“período de latencia”).
.4-Estos pacientes requieren una evaluación de seguimiento cercana y cuidadosa.
.5-Los riesgos quirúrgicos y relacionados con la prótesis sobrepasan los de muerte cardíaca en la EAV severa asintomática (6% v 2-3% en 3 años).
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Indicaciones quirúrgicas en la I Ao
Clase I
– Pacientes con insuficiencia aórtica aguda sintomática está indicada una
intervención urgente
– Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave sintomáticos (disnea o ángor)
atribuibles a la disfunción valvular independientemente de la función ventricular
(Nivel de evidencia B).
– Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave asintomáticos con disfunción del
VI evidenciada por la aproximación a alguno de los siguientes parámetros: diámetro
sistólico de 55 mm, fracción de acortamiento < 25% o fracción de eyección de reposo < 50% (Nivel de evidencia B).
– Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave que van a ser sometidos a cirugía
de revascularización miocárdica, de la aorta ascendente o de otras válvulas (Nivel de evidencia C).
–Pacientes con dilatación de la raíz aórtica = 55 mm debe ser una indicación
quirúrgica, independientemente del grado de insuficiencia aórtica . En los casos de
síndrome de Marfan o válvulas aórticas bicúspides se han propuesto grados incluso
menores de dilatación de la raíz (= 45 y = 50 mm, respectivamente)
.Clase II
– Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave asintomáticos, con FEVI > 50%,
pero con dilatación extrema del VI (diámetro diastólico > 70 mm o y/o diámetro
telesistólico > 50 mm [o >25 mm/m2 de área de superficie corporal]) o rápido
incremento de los parámetros ventriculares en los controles sucesivos) (Nivel de
evidencia B).
– Pacientes con insuficiencia aórtica crónica moderada que van a ser sometidos a
cirugía de revascularización miocárdica, de la aorta ascendente o de otras válvulas
(Nivel de evidencia C).
– Pacientes con insuficiencia aórtica crónica grave y función sistólica normal del VI en reposo (FE > 50%), cuando el grado de dilatación del VI supera los 70 mm de diámetro diastólico o diámetro sistólico de 50 mm, cuando hay evidencia de la dilatación progresiva del VI, disminución de la tolerancia al ejercicio o respuestas hemodinámicas anormales al esfuerzo (Nivel de evidencia C).
.Clase IIa
– Pacientes con I Ao grave y enfermedad de la raíz aortica y un diámetro máximo de la aorta ascendente: = 45 mm en pacientes con síndrome de Marfan y factores de riesgo , = 50 mm en pacientes con válvula bicúspide y factores de riesgo y = 55 mm en otros pacientes.
Clase III – Pacientes asintomáticos con función sistólica normal y tolerancia al
esfuerzo adecuada.
Recomendaciones de reemplazo de la válvula aórtica en la insuficiencia aórtica (versión modificada de la Task Force AHA/ACC) 2017
Insuficiencia de la válvula aortica asintomática : la regla de 55
.Las guías europeas (55 mm, 50 mm si existe historia familiar de disección o evidencia de progresión en la dilatación y 45 mm si el paciente requiere cirugía
valvular).
.Si el diámetro del ventrículo izquierdo, cuando el mismo se encuentra al final de la fase de contracción, es mayor de 5.5 cm o la fracción de eyección (fuerza de contracción) es menor de 55% se recomienda que el paciente se someta a una cirugía correctiva.
. Las guías europeas (55 mm, 50 mm si existe historia familiar de disección o evidencia de progresión en la dilatación y 45 mm si el paciente requiere cirugía
valvular).