Dr. Luis Alberto Rodríguez López
ESTRATIFICACION RIESGO QUIRÚRGICO PREOPERATORIO
.Evaluación cuidadosa y exhaustiva de los riesgos y los beneficios de la alternativa quirúrgica.
Objetivos:
• Reducir riesgos
• Optimizar el resultado quirúrgico
• Conocer detalles más obvios , factores que pueden parecer insignificantes.
Ecuación riesgo/beneficio
Evaluación Clínica Cardiovascular
• Cardiopatías coexistentes. Interrogatorio y examen físico pormenorizado.
• Factores de riesgo preoperatorios: Hipertensión arterial sistólica, el hábito de
fumar, la historia familiar de CI, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus.
Los factores de riesgo preoperatorios relacionados con la mortalidad hospitalaria son: la edad = 60 años, la FEVI < 50% y la ICC
Factores de Riesgo
I. EN RELACION AL PACIENTE
.Edad mayor de 70 años.
.Genero femenino.
.Obesidad mórbida mayor de 1.5 del peso ideal o baja área de superficie corporal.
. Habito de fumar
.Hipertensión arterial sistólica mayor de 140 mmHg.
.Hipercolesterolemia .
.Diabetes Mellitus.
.Historia familiar de CI.
.FEVI disminuida .
.Enfermedades asociadas : EPOC, IRC valores de creatinina mayores de 200 mmol/L , Enf Hematológicas , Coagulopatías , Hb menor de 10 g/dl, Enfermedad arterial periférica, Insuficiencia Hepática crónica , Defunción Neurológica, etc.
.Niveles de Albumina menor de 3,5 mg/dl.
.Endocarditis Activa.
.Angina Inestable, IMA menor de 24 horas o reciente menor de 90 días .
.Cirugía Cardiaca previa o reoperación .
.Hipertensión Pulmonar : Pr arterial pulmonar sistólica severa mayor de 55 mmHg. .Enfermedades asociadas : EPOC, IRC valores de creatinina mayores de 200 mmol/L , Enf Hematológicas , Coagulopatías , Hb menor de 10 g/dl, Enfermedad arterial periférica, Insuficiencia Hepática crónica , Defunción Neurológica, etc.
.Niveles de Albumina menor de 3,5 mg/dl.
.Endocarditis Activa.
.Angina Inestable, IMA menor de 24 horas o reciente menor de 90 días .
.Cirugía Cardiaca previa o reoperación .
.Hipertensión Pulmonar : Pr arterial pulmonar sistólica severa mayor de 55 mmHg.
.Estados críticos o catastróficos: IRA, ICC grave o Shock Cardiogénico , Cirugía de emergencia , arritmia ventriculares malignas TV o FV, muerte súbita resucitada , masaje cardiaco , balón de Contrapulso preoperatorio , soporte inotrópico o ventilatorio antes de la cirugía
. Terapia Preexistente: Alto Riesgo.
Antiagregantes Plaquetarios :Clopidogrel . Heparinas de bajo peso molecular , Inhibidores directo de la trombina, Trombolíticos .
Bajo Riesgo : ASA , Dipiridamol
.Estados críticos o catastróficos: IRA, ICC grave o Shock Cardiogénico , Cirugía de emergencia, arritmia ventriculares malignas TV o FV, muerte súbita resucitada, masaje cardiaco , balón de Contrapulso preoperatorio , soporte inotrópico o ventilatorio antes de la cirugía .
II. EN RELACION AL PROCEDIMIENTO
. Tiempo de circulación extracorpórea prolongado mayar de 90 min .
. Hipotermia profunda.
.Alteraciones en el estado hídrico, hemodilución o sobrecarga hídrica.
.Reintervención Quirúrgica .
.Sangrado mayor .
.Cirugía de la Aorta torácica .
.Cirugía de Urgencia .
.Rotura septal postinfarto y aneurisma del VI.
.Cirugía distinta de la CRM aislada .
Clase funcional de la NYHA
• Peor Pronóstico : Cuando los síntomas son severos, fundamentalmente una capacidad funcional clase III y IV según la clasificación de la New York Heart Association, ya que el pronóstico empeora con tratamiento médico exclusivo.
Evaluación de comorbilidades
.Las que se encuentran con más frecuencia son laaterosclerosis periférica, la insuficiencia renal y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Evaluación Ecocardiográfica
.Además de los hallazgos clínicos, la ecocardiografía es la técnica clave para confirmar el diagnóstico de una valvulopatía, así como para evaluar su severidad
y su pronóstico
Evaluación del Riesgo hemorrágico
Riesgo hemorrágico :
.Edad Avanzada.
.Superficie corporal reducida .
.Reintervención quirúrgica .
.Hepatopatías .
.Portadores de Anemia crónica .
.Operaciones de Urgencias .
.Consumo de fármacos potencialmente hemorragiparos .
.Anomalías especificas de la coagulación .
.Alteraciones de la función Plaquetaria .
.En grupos de alto riesgo para sangrado postquirúrgico serecomienda protocolizar las medidas de conservación sanguínea .
Evaluación farmacológica Perioperatoria
Control farmacológico Perioperatoria
.Es indispensable continuar la administración de los fármacos en los siguientes casos :
1. Los betabloqueadores, anticálcicos y nitratos (atenolol, diltiazen, nitrosorbide etc.) se mantendrán hasta el momento de la operación, al suspender de manera súbita pueden inducir efectos de rebote o síndrome de supresión como : Beta bloqueadores B , Clonidina , benzodiazepinas, estatinas , y corticosteroides .
2. Cuando se administran se relacionan con una menor morbimortalidad
postoperatoria Ej. . Beta bloqueadores , estatinas , Agonistas alfa ,y antagonistas del
calcio .
3. Se debe suspender todo medicamento relacionado con un incremento de las
complicaciones como sangrado , Hipoglicemia e interacciones adversas con
anestésicos .
Fármacos que elevan el riesgo de Hipoglicemia : Hipoglucemiantes orales
.Fármacos que incrementan el sangrado : anticoagulantes y Antiagregantes
plaquetarios .
La Aspirina debe suspenderse 5 días antes de la operación en el paciente no isquémico .
El Clopidogrel de 7-10 días antes. En los enfermos con angina inestable o coronariopatía muy grave y FA de alto riesgo embolica ,se continuará con
la administración de heparina o heparinas de bajo peso molecular , no administrar
ultima dosis , ni el día de la cirugía .
4.En ausencia de fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca severa rebelde, los
digitálicos, (Digoxina) deben suspenderse 48 horas y los diuréticos la recomendación sugiere descontinuar los diuréticos 24 h antes o en la mañana de la cirugía, reiniciándolos una vez restablecida la ingesta oral de líquidos por parte del
paciente
5. Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina de larga duración
(enalapril, ramipril, lisinopril, etc.),así como los bloqueadores de los receptores
de angiotensina, no existe consenso , sin embargo se demostraron las ventajas
de mantener el enalapril o captopril en el perioperatorio del paciente quirúrgico
hipertenso o con ICC al disminuir las complicaciones en todo el período perioperatorio
6.La administración de GIK se considera como un coadyuvante a la protección miocárdica durante la isquemia y la reperfusión
7.Las estatinas deben continuarse durante el perioperatorio. Poseen mecanismos de estabilización de placa, reducción inflamatoria y disminución de trombogénesis.
Conclusiones de la evaluación
Farmacológica
.Los riesgos asociados a mantener o suspender la medicación que recibe un paciente sometido a intervenciones quirúrgicas no dependen exclusivamente de los fármacos en cuestión, sino de la gravedad de la patología y del grado de control alcanzado con el tratamiento, así como de la presencia de otras enfermedades, del procedimiento quirúrgico y de la técnica anestésica empleada
:Que el paciente enfrente el procedimiento quirúrgico en las mejores condiciones posibles.
.Los riesgos asociados a mantener o suspender la medicación que recibe un paciente sometido a intervenciones quirúrgicas no dependen exclusivamente de los fármacos en cuestión, sino de la gravedad de la patología y del grado de control alcanzado con el tratamiento, así como de la presencia de otras enfermedades, del procedimiento quirúrgico y de la técnica anestésica empleada
Objetivo :Que el paciente enfrente el procedimiento quirúrgico en las mejores condiciones posibles.
Evaluación Metabólica
.Control metabólico en el preoperatorio para que el paciente ingrese al quirófano con un control adecuado de las concentraciones de glucosa .Glicemia elevada factor de riesgo por si solo.
Evaluación Renal
Si existe un daño renal, éste se convierte en un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria .Seguimiento por IFG y Aclaramiento de creatinina .
Valoración Hepática
.El hígado se ve afectado especialmente en individuos con cardiopatías como la insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopatías tricúspidea , disfunción derecha e hipertensión pulmonar
Valoración respiratoria
.Investigarse si el sujeto es portador de alguna neumopatía crónica, hipertensión pulmonar, atelectasia ,capacidad vital reducida , VEF1 < 1 L o < 40% del predicho representa una elevada morbimortalidad , Sind de apnea obstructiva del sueño factor de riesgo independiente de complicaciones postoperatorias .
Escalas preoperatorias para evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad .
.Las escalas más utilizadas son la de Parsonnet, el euroSCORE ( Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Quirúrgico Cardiaco) y la de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS).
La Escala de Riesgo de la Clínica Mayo (MCRS/MACE Risk, ArgenSCORE.
Euroscore aditivo
Grupos de bajo, medio y alto riesgo, de acuerdo al puntaje obtenido por el
modelo aditivo (0-2, 3-5, 6-24, respectivamente),
EuroSCORE II , febrero de 2012
Nuevos criterios y variables recientemente presentados tales como :
disfunción renal, movilidad, diabetes mellitus insulinodependiente, clase funcional, grado de función ventricular y de hipertensión pulmonar, entre otros
Calculadora
ArgenSCORE