Dr. Luis Alberto Rodríguez López
Especialista de Segundo Grado de Cardiología
Profesor Auxiliar
Pulso Arterial.
.Concepto: Es la manifestación de las variaciones de presión creadas por la eyección de sangre desde el corazón a la aorta y propagadas a la periferia en forma de onda a lo largo de la columna líquida y la pared arterial.
Pulso Arterial
.Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:
La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases
(p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar: – normal , aumentada o disminuida,
Normal : Inspiración Disminuye Amplitud
Espiración Aumenta Amplitud .
.También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser: – rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica) , lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus por su poca amplitud, y tardus, por
su ascenso lento).
.La frecuencia de los latidos: normal: entre 60 y 85 lpm , taquicardia: > 90 lpm
y bradicardia: < 60 lpm .La ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular.
Arritmia completa. Pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en
la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular.
Arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca
durante la inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se
considera un fenómeno normal.
Tipos de Pulso Arterial
.Clasificación.
I)Disminución de la amplitud de la onda de Pulso.
1.Pulso parvus e tardus: . Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”, que el ascenso es lento. Todas las estenosis Ej. Estenosis Ao muy cerradas , Mitral, Pulmonar y Tricúspidea.
2.Pulso céler Pequeño : Insuficiencia Mitral
3. Pulso Anácroto: Estenosis Aortica Moderada o severa
4. Pulso Bisferiens: Doble Lesión Aortica.
5. Pulso decapitado:
6. Pulso Filiforme : Insuficiencia cardiaca , Shock Cardiogénico.
. Pulso débil: Causas
.Presión sanguínea baja
.Deshidratación , Pérdida de sangre
.Insuficiencia cardíaca congestiva
.Síncope vasovagal
.Cólera
.Coartación aórtica
.Tromboembolismo
.Choque ,
.Edema pulmonar
.Compresión cerebral
.Insuficiencia arterial
.Toxicidad por ciclosporina
.Síndrome de Fitz
.Choque hipovolémico
.Choque neurogénico
II)Aumento de la Amplitud de la onda de Pulso.
.1. Pulso céler o pulso en “martillo de agua” ( pulso de Corrigan). De la insuficiencias de la válvula aórtica. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido, de magnitud importante.
2.Pulso saltón : Insuficiencia Aortica, Fistulas , PCA, ventana Ao Pulmonar, Tronco Común ,Circulación colateral de la CoA.
III)Otros Pulsos
.1. Pulso dícroto de la Miocardiopatía Hipertrófica. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente , en la práctica clínica, es casi imposible de palpar.
2. Pulso Alternante : Secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular Ej. Disociación AV , FA, Insuficiencia Cardiaca muy avanzada
.3. Pulso paradójico: Inspiración desaparece y en la espiración aumento exagerado de su amplitud. Ej. Taponamiento cardiaco o Pericarditis con grande derrame,mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil), usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual).
Pulso paradójico
Pulso Paradójico en el taponamiento cardiaco o derrames pleurales de gran
cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de
expandirse del corazón), un enfisema importante o embolias pulmonares masivas.
4. Pulso Bigeminado: Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole).
5. Pulso Trigeminado .
Pulso venoso.
.Concepto: Variaciones de presión y volumen de la aurícula derecha originada por la actividad cardíaca que se trasmite a los troncos venosos .
.El aumento de la presión venosa yugular o PVC no es sinónimo de insuficiencia ventricular derecha (mas frecuente) y que no siempre indica fracaso de la función contráctil del corazón sino que en ocasiones es totalmente fisiológico como en el esfuerzo, embarazo ,anemia , fiebre , hipervolemia y otros estados hipercinéticos , en la glomerulonefritis y por aumento de la presión intratorácica y abdominal .
Inspección de la presión venosa yugular (PVY)y Estimación de la presión venosa
central (PVC)
El aumento de la presión venosa yugular se debe a alguna de estas tres circunstancias:
1.Fallo de bomba del ventrículo derecho;
2. Dificultad del llenado ventricular derecho y
3. Patología tricúspide.
Auriculograma
Nomenclatura de Mackenzie.
A C X V Y
A . De Sístole Auricular
C. Cierre de la Tricúspide y coincide con el S1
X. De Diástole Auricular
V. De Sístole Ventricular
Y. De Llenado Ventricular
Ondas y Senos del Auriculograma
Alteraciones de la forma del Pulso venoso yugular .
1)Onda a gigante Ej. Bloqueo AV completo por disociación AV
2)Onda a independiente: Onda a pequeña, pasan inadvertida, presentes en el Flutter Auricular ,BAV completo
3)Intervalo a – c prolongado
4)Onda a cañon
5)Ausencia del seno X descendente . Ej. Fibrilación A.
6)Onda V gigante Ej. Insuficiencia Tricúspidea.
7)Onda Y descendente profunda y rápida. Pericarditis
Constrictiva, Signo de la Raíz Cuadrada .
8)Seno Y descendente poco profundo y lento. Insuficiencia Tricúspidea orgánica
9)En el taponamiento cardiaco hay un seno X y Y profundo en forma M o W.
Onda A
.Se debe a la sístole Auricular , responsable de la fase de llenado activo ventricular ,por lo que es presistólica y expresa el aumento de presión que se debe a la contracción auricular que tiene lugar al final de la diástole ventricular, poco antes del primer ruido (comienza antes del primer tono y alcanza su cúspide coincidiendo con el mismo) y del pulso arterial.
.Se produce después de la onda P del EKG , no en la Fibrilacion Auricular.
Onda a Aumentada o Grande
.Toda situación en que esta aumentada la resistencia al llenado ventricular como la
Hipertrofia ventricular por HTA, además en: .Estenosis Mitral , Tricúspidea y Estenosis Aortica
.Miocardiopatía restrictiva e Hipertrófica
.Estenosis Pulmonar severa y en la HT.Pulmonar
.Disfunción diastólica en el IMA
.Mixoma o Trombo con Obstrucción .
.Expresión de la poderosa contracción de la aurícula derecha hipertrofiada , se conoce como ¨Corrigan Venosos¨
Es consecuencia de una dificultad o resistencia aumentada al llenado ventricular , la dificultad puede encontrarse :
. A nivel de la válvula tricúspide Ej. Estenosis , tumor trombo .
. A nivel del VD por disminución de su distensibilidad Ej. Hipertrofia de VD , del septum , miocardiopatía hipertrófica .
Se acompaña de galope presistólico ,onda P alta en el EKG .
Onda a gigante
Onda a Cañon
Se origina al coincidir la contracción auricular con la ventricular , la AD se contrae sobre una válvula cerrada
Retroceso de la sangre hacia las venas al chocar contra la válvula tricúspide cerrada durante la sístole auricular, se conoce como Taponamiento Ventricular de WencKebach, es sistólica, grande ,abrupta y palpable.
.Son regulares o rítmica : Aparece cuando el impulso eléctrico no nace en el nodo sinusal, sino en el nodo AV.
Ej: Ritmo nodal , Taquicardia por reentrada nodal , Taquicardia auricular paroxística con bloqueo 2:1
.La onda a cañon es Irregular o arrítmica : Aparece cuando existe disociación AV (las aurículas tienen un ritmo y los ventrículos otro independiente) Ej: Bloqueo
AV completo por disociación AV , al igual que la TV, Extrasistoles Ventriculares múltiples , otras Síndrome o Enfermedad de Marcapaso .
Onda a Cañon
Otras alteraciones de la onda A
.Onda A independientes : Onda A pequeñas , independientes , pasan inadvertidas Ej. Presentes en el Flutter auricular y en el bloqueo AV completo.
.Ausencia de onda A o patrón CVY. Se origina en la FA por no existir contracción ni relajación auricular. Solo se observa ondulaciones múltiples arrítmicas , no palpables .
Depresión del seno o valle X
.Expresa el descenso de presión que ocurre durante la relajación auricular (diástole
auricular) ,aurícula llenándose de sangre estando la válvula tricúspide cerrada.
.Ocupa parte de la sístole ventricular
.El seno “x” es la onda dominante en el pulso venoso y es la responsable del característico . ¨Colapso Sistólico¨ del pulso venoso.
.Coincide con el latido de la punta y con el pulso carotideo , mas profunda que el seno Y
. El seno x es la onda predominante en el taponamiento cardiaco.
Seno X puede ser :
.Pequeña en la insuficiencia Tricúspidea ,en la dilatación y disfunción del VD. E n la IT es menos profundo y precoz como consecuencia de que la onda V comienza mas temprano
Profundo en la Pericarditis Constrictiva. por el descenso del suelo auricular derecho
durante la sístole ventricular)
.Desaparece en FA ,como la aurícula no se contrae, tampoco se relaja.
Onda C
Simultanea con el cierre de la válvula tricúspide, Coincide con el primer tono
Es poco visible clínicamente
Onda V
Ocupa la ultimas parte de la sístole ventricular, ¨onda de estasis ¨, se produce por el golpe durante la sístole ventricular sobre la válvula ocurriendo el llenado auricular ,en condiciones normales es mas pequeña que la onda a .
Onda V grande o gigante : Onda sistólica, grande típica de la Insuficiencia Tricúspidea, a medida que aumenta la severidad es cada vez mas sistólica y amplia. Si se asocia a FA constituye la única onda positiva del pulso venoso , ya que no
hay onda a
En la comunicación interauricular también puede apreciarse un modesto aumento de la onda v.
Depresión del seno o valle Y
.Plena diástole ventricular ¨Colapso diastólico¨ .
Profunda: Aparece en todas las condiciones en que la presión venosa central esta muy elevada y no hay obstrucción al libre flujo de sangre a través de la válvula tricúspide. Ej.
Derrame pericárdico a tensión y Taponamiento cardiaco: Descenso, X y Y profundo en forma de M o W , o predomina el descenso X profundo con Y atenuado en el pulso de la presión de la AD.
Miocardiopatías con ICC por distensibilidad disminuida.
Insuficiencia Tricúspidea contrario en la estenosis donde es poco profunda. Seno Y poco profundo y lento la IT es orgánica , hay dificultad en el llenado VD
¨ Signo de la Raíz Cuadrada¨
Pericarditis constrictiva. Se produce un aumento de la presión venosa, con
descenso “y” profundo, este es el llamado “signo de la raíz cuadrada”, por la profunda depresión “y” seguido de una rápida elevación de la presión al principio de la diástole, porque la constricción pericárdica impide el llenado ventricular.
Ondas y senos en las diferentes patologías cardiacas
EJEMPLO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.
.Inspección: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
.Palpación: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces.
Pulsos Arteriales presentes de amplitud normal y rítmicos.
.Percusión: Área cardiaca percutible dentro de límites normales.
.Auscultación: Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.