MARCAPASOS ELECTRÓNICOS EN SITUACIONES EMERGENTES Dr. Ramiro R. Ramos Ramírez.

 

Introduccion

Este capítulo gira en torno a los beneficios del empleo de marcapasos electrónicos en situaciones clínicas o quirúrgicas que justifican su aplicación en pacientes que reciben tratamiento en servicios de urgencias, salas de atención al paciente crítico, o en otros espacios dedicados a este tipo de atención médica, y en las cuales es necesario utilizar la corriente eléctrica producida por estos equipos como opción terapéutica de urgencia.

 

Se hace una breve reseña sobre el uso terapéutico de la electricidad, que tuvo su origen a partir de la descarga eléctrica generada por determinados peces, como la anguila eléctrica, algunas especies de rayas y el pez torpedo, que utilizan esta energía como arma de defensa y ataque. En 1791 Luigi Galvani  había experimentado el efecto de colocar un pez torpedo sobre los nervios, músculos y corazón de ranas muertas, comprobando que tras el paso de la corriente eléctrica, se producía la contracción muscular, y confeccionó un trabajo donde establece los fundamentos esenciales de la estimulación cardiaca eléctrica del corazón y describe sus experiencias con el corazón de rana.

 

Otras investigaciones se continuaron realizando hasta que en noviembre de 1952 Paul M. Zoll anunció que había revivido a un sujeto víctima de un paro cardíaco por medio de un marcapaso externo. La estimulación cardiaca permanente, con cable electrodo, generador y fuente de energía implantable, fue iniciada el 8 de octubre de 1958 en Estocolmo, por Ake Senning, cirujano cardíaco del Hospital Karolinska, utilizando un diseño de R. Elmqvist, ingeniero de Elema Schonander, provisto de una batería de níquel cadmio recargable por inducción.

 

A partir de estos resultados muchas transformaciones han ocurrido en los dispositivos que proporcionan energía para el tratamiento de las diversas  situaciones que justifican la utilización de la estimulación eléctrica en patologías que provocan frecuencias bajas o elevadas del corazón.

 

Existen diferencias en cuanto a la utilización del marcapaso en situaciones emergentes y de forma electiva, pues en las urgencias su empleo se justifica debido a la gravedad de la afección que generan un compromiso hemodinámico necesario de revertir mediante la aplicación de algún procedimiento eléctrico o terapéutica farmacológica; mientras que la variante electiva implica la colocación de un marcapaso al paciente que tiene una condición estable de su enfermedad de base, y que mejoraría su estado con el uso de estimulación eléctrica, o choques sincrónicos como es el caso de los cardioresincronizadores, aunque también existe la posibilidad de emplear desfibriladores automáticos implantables. El médico que esté interesado en el segundo aspecto puede consultar otra bibliografía especializada en el tema.

 

Modalidades de estimulación cardiaca temporal.

Existen diferentes modalidades de estimulación cardiaca temporal, como la transcutánea, transesofágica, transtorácica, epicárdica, y la  transvenosa, esta última resulta la más utilizada y se efectúa mediante punción venosa periférica y colocación de un electrodo en cavidades derechas. Ella se emplea desde la década de los sesenta ante pacientes con arritmias permanentes, y desde entonces su uso se ha extendido en la mayoría de hospitales y sus indicaciones están bien establecidas por la ACC/AHA en la actualidad.

 

El marcapaso transitorio se emplea para resolver situaciones urgentes, y permite conservar la estabilidad hemodinámica y la perfusión de un enfermo mientras se evalúa la posibilidad de retirarlo en pocos días, o de dictaminar lo necesario de colocar un marcapaso definitivo. Es el tipo de marcapaso más empleado en urgencias, la Unidad de Cuidados Intensivos  y en casos de cirugía no cardiaca.

 

Entre las diferentes modalidades de marcapasos temporales se encuentran:

 

• Marcapaso transcutáneo: corresponde a una modalidad transitoria de estimulación eléctrica cardiaca no invasiva, donde los electrodos son adhesivos y tienen la posibilidad de servir para estimular o desfibrilar en caso de ser necesario. Usualmente, se ubican uno anterior, a la izquierda del apéndice xifoideo y el otro posterior bajo la escápula izquierda, de esta manera, la corriente eléctrica atraviesa el tórax, produciendo sobre la masa cardiaca el efecto deseado.

 

• Marcapaso transesofágico: corresponde a la introducción de un electrodo de estimulación eléctrica por la vía esofágica, puede utilizarse para ello un electrodo de uso transvenoso semirígido bipolar. Se considera relativamente no invasivo con utilidad diagnóstica y terapéutica, es de fácil inserción aunque los pacientes con frecuencia refieren incomodidad por los grandes pulsos de corriente requeridos, y mencionan sensación de pirosis y dolor. Ha sido utilizado en niños y es tan efectivo como la implantación endocavitaria para el control de taquiarritmias; su ubicación se realiza de manera similar a una sonda naso-gástrica, pero con monitorización electrocardiográfica simultánea para identificar la mejor ubicación en la vecindad de las cavidades cardiacas.

 

Estos dos modelos pueden emplearse en situaciones extra hospitalarias y resultan de fácil maniobrabilidad en sistemas de rescate, pero en el primer caso debido a los elevados voltajes que se necesitan para la estimulación del corazón cuando existen bradicardias, pueden provocarse contracciones musculares intensas que resultan muy dolorosas para el paciente, sin embargo el procedimiento permite ganar tiempo antes de aplicar otro sistema de mayor efectividad.

 

• Marcapaso transtorácico: es una modalidad no tan utilizada hoy por el alto riesgo de complicaciones importantes. Se logra estimular directamente el miocardio utilizando una aguja que atraviesa la pared torácica, de igual forma que cuando se va a realizar una pericardiocentesis; en este caso se avanza bajo control electrocardiográfico (se conecta el polo distal a la derivación V1 de un electrocardiógrafo) y se avanza hasta que se aspira sangre del ventrículo derecho y en el electrodo se obtiene una imagen de lesión ventricular. A través de esta aguja se puede insertar un electrodo tipo alambre para estimulación cardiaca, luego se retira la aguja quedando el electrodo intracavitario. Al lograr esta ubicación se conecta el polo negativo de un generador a la aguja o electrodo que ha llegado hasta el miocardio en el caso de haberse utilizado, mientras que el otro polo se conecta al lado positivo y se ancla en la piel. De esta manera, se forma una derivación unipolar que permite estimular el corazón.

 

Se han descrito complicaciones como neumotórax, taponamiento cardiaco, embolizaciones, laceraciones coronarias, perforación ventricular por lo que su uso se ha restringido a situaciones de asistolia durante el paro cardiaco y bradicardias profundas que no responden al tratamiento farmacológico o a la estimulación transcutánea en la emergencia.

 

• Marcapaso transvenoso: Se realiza mediante una punción venosa que permite el avance del catéter estimulador hacia las cámaras cardiacas; generalmente se utiliza un acceso venoso central, como la vía yugular interna, subclavia o femoral. Mediante la colocación de un introductor en una vena central (yugular o subclavia son las más usadas) se avanza un electrodo sólido que trasmite impulsos eléctricos generados en una fuente externa con una intensidad y frecuencia programable de acuerdo a la situación específica. Los electrodos a utilizar en estos casos pueden ser de tres tipos básicos:

 

1. Semirígido: este tipo, en su forma bipolar puede ser utilizado para estimular tanto a la aurícula como a los ventrículos, ubicados a la cabecera del paciente y en ocasiones resultan difíciles de manipular al introducirse en los vasos sanguíneos, sin embargo son fáciles de adquirir, económicamente disponibles, adaptados a diferentes tipos de generadores y al resultar implantados se dislocan de su posición original con dificultad, en manos hábiles, resultan de escasas complicaciones sin embargo en personas inexpertas aparecen con mayor frecuencia complicaciones que incluyen la perforación de cavidades cardiacas y taponamiento. Aunque pueden ser ubicados con registros electrocardiográficos pero se recomienda su ubicación con pantalla fluoroscópica para facilitar su mejor ubicación.
2. Catéteres de marcapaso con balón de flotación en la punta. Se insertan más fácilmente pero son menos estables sobre el sitio de estimulación.
3. Catéteres de Swan-Ganz con función adicional de marcapaso que pueden indicarse en pacientes con bloqueo de rama izquierda y que pueden desarrollar un bloqueo completo durante la inserción del catéter de arteria pulmonar.

 

• Marcapaso epicárdico: puede ser considerado un tipo de marcapaso transitorio no transvenoso, pues como su nombre lo indica, se coloca el electrodo negativo de estimulación directamente sobre el epicardio ventricular, directamente en la cirugía y casi siempre en el contexto de una cirugía cardiaca que se realiza por enfermedad coronaria, valvular u otras patologías que requieran parada cardiaca Este tipo de abordaje generalmente utiliza un electrodo muy fino unipolar y requiere de la ubicación de otro electrodo en la piel del paciente para cerrar el circuito y que puede ser retirado por tracción cuando se determine ante la recuperación del ritmo sinusal, la no aparición de compromiso de la conducción eléctrica, o del automatismo cardiaco o por último cuando ya se haya implantado un marcapaso permanente.

 

Modos de estimulación:

 

Código de letras. En 1974, el grupo de marcapasos de la Inter-Society Commission for Heart Riseases Resources propuso el código ICHD para definir, con tres letras, la cámara estimulada, la cámara sensada y el modo de inhibición o descarga para su funcionamiento. Siete años más tarde, la incorporación de funciones más complejas motivó la adición de otras dos letras en las posiciones 4ª y 5ª. Actualmente, hay una aceptación global del código elaborado por el comité conjunto de la North American Society of Pacing and Electrophysiology y el British Pacing and Electrophysiology Group (NASPE/BPEG), la última actualización es de 2002.

 

Si bien este tipo de código se utiliza en la denominación de los marcapasos permanentes, los avances tecnológicos, los fallos de funcionamiento y sus variantes en el tratamiento, pudieran sugerir que existan anormalidades para las cuales se hace necesario emplear, hasta tanto se reprograme, un marcapaso o cardiodesfibrilador, o sea necesario colocar un marcapaso transitorio hasta que sea sustituido por el dispositivo idóneo, por ello este aspecto se incluye en este capítulo.

 

Con el fin de identificar el tipo de generador y el modo de estimulación, la nomenclatura más usada está compuesta por cinco letras codificadas. Las tres primeras describen las formas más comunes de estimulación en bradiarritmias, indicando la primera letra la cámara estimulada, la segunda la cámara sensada y la tercera la forma de respuesta del generador. La cuarta letra se refiere a la capacidad de programabilidad externa del generador y la quinta a las funciones antitaquidisrrítimicas del marcapaso.  (Cuadro  68.1)

 

Cuadro 68.1. Código genérico de marcapasos según cámara, tipo de respuesta, programabilidad y función antitaquidisrrítimica.

Código genérico de marcapasos
I Cámara Paceada	II Cámara Sensada	III Tipo Respuesta	IV Programabilidad	V Función Antidisrritmias
O = Ninguna	O = Ninguna	O = No	O = No	O = No
A = Aurícula	A = Aurícula	T = Disparado	P = Simple	P = Sobreestímulos
V = Ventrículo	V = Ventrículo	I = Inhibido	M = Múltiple	S = Choque
D = Ambos	D = Ambos	D = Ambas	C = Comunicable	D = Ambos
			R = Frecuencia variable

 

A pesar de que el código de cinco letras permite una definición completa del tipo de generador y modo del marcapaso, en términos prácticos las tres primeras lecturas permiten identificar la mayoría de sistemas que se encuentran en la práctica clínica. Por ello se muestran los códigos empleados. (Tabla 68.2)

 

 

Cuadro 68.2. Códigos empleados en sus diferentes variantes.

Modos de marcapaso más comúnmente usados en la práctica clínica.
Código	Descripción
VOO	Ventricular asincrónico. Induce arritmias por competición. Se pierde función auricular.
AOO	Auricular asincrónico. Induce arritmias por competición. Requiere conducción AV normal.
VVI	Ventricular a demanda, modo inhibido.
AAI	Auricular en demanda requiere conducción AV íntegra. Sincrónico Atrial.
VDD	En bloqueo AV con nodo sinusal normal. Frecuencia variable. Requiere un cable único con registro auricular y estimulación ventricular  Puede inducir taquicardia Secuencial AV.  Pierde el  sincronismo si frecuencia auricular es mayor  a la máxima de conducción AV del marcapaso.
DVI	Secuencial AV. En bradicardia atrial + bloqueo AV. No inducción de taquicardia. Requiere dos cables. Pierde sincronismo si frecuencia auricular mayor a la máxima programación de conducción del  marcapaso.
DDD	Secuencial completo. Ritmo sinusal o bradicardia sinusal + bloqueo AV. Mantiene sincronismo AV. Requiere dos cables. Puede inducir taquicardia.

 

La utilidad del conocimiento de esta nomenclatura está determinada, en el caso de la implantación del marcapaso temporal, en pacientes con fallos de estimulación o sensaje de los diferentes modelos de generadores y debido a diversos factores como – la ausencia de una programadora compatible, caída brusca de la frecuencia cardiaca, deterioro hemodinámico o desencadenamiento de arritmias ventriculares malignas dependientes de frecuencias bajas-, resulte imperiosa la necesidad del uso de un marcapaso transitorio transvenoso para garantizar una correcta estimulación y la consiguiente inhibición del marcapaso permanente previamente implantado.

 

Indicaciones de la estimulación artificial temporal.

Se emplea en pacientes con bradiarritmias severas, Bloqueo Aurículo Ventricular ([BAV) de segundo o tercer grados, también se puede emplear en la sobreestimulación auricular para suprimir taquiarritmias como el aleteo auricular o en la sobreestimulación ventricular para el tratamiento de taquicardias ventriculares recidivantes y en la prevención de arritmias ventriculares graves secundarias a un QT prolongado.  Asimismo, puede utilizarse como puente en el recambio del generador en pacientes portadores de marcapasos definitivos.

Especial atención merece su utilización en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio (IAM), para lo cual existen diferentes indicaciones y protocolos, pues  en estos casos, la relación riesgo-beneficio no está bien definida ya que se plantea que la presencia de un BAV conlleva a una mayor mortalidad; en general existe el criterio de que la muerte no guarda relación con el trastorno de conducción, sino con el tamaño del infarto.  Otras situaciones son aquellas provocadas por intoxicaciones ocasionadas por fármacos como los betabloqueantes y la digoxina, o por la ingestión de sustancias tóxicas como los órganofosforados.

 

Contraindicaciones

No hay contraindicaciones absolutas para la colocación de un marcapaso transvenoso de emergencia. Los pacientes con hipotermia que se encuentran bradicárdicos generalmente se manejan sin marcapasos,  pues la frecuencia debe responder al aumento de la temperatura mediante el recalentamiento, mientras que la implantación de este dispositivo puede favorecer la aparición de taquicardia y fibrilación ventricular respectivamente.

 

Está contraindicado el abordaje transvenoso ante los trastornos graves de la coagulación, anticoagulación plena no reversible, y trombolisis previa reciente (relativa), además se deben evitar punciones venosas centrales, infección de los sitios de inserción, tromboflebitis del trayecto a utilizar, o en pacientes en estado terminal.

 

Indicaciones de la estimulación artificial temporal en el infarto agudo del miocardio.

 

La incidencia del BAV de reciente aparición en pacientes con Infarto del Miocardio con elevación del segmento ST, ha disminuido su frecuencia en la era de la reperfusión de un 5-7% con la terapia trombolítica y del 3,2% con la intervención coronaria percutánea primaria.

 

El BAV de alto grado, asociado al infarto de la pared inferior, se localiza encima del Haz de His en el 90% de los pacientes, y en los casos de BAV de alto grado relacionado con infarto anterior su localización más frecuente es por debajo del nodo AV.  El BAV que complica el infarto agudo de miocardio, a menudo se soluciona por sí solo pasados días o semanas, y sólo el 9% de estos pacientes requieren estimulación cardiaca permanente, sin embargo la presencia de compromiso hemodinámico provocado por las frecuencias bajas resultantes de la caída del flujo a las arterias del nodo sinusal y/o del nodo AV con las consiguientes bradicardias sinusales extremas y/o los bloqueos AV de alto grado justifican la colocación del marcapasos en este momento, sobre todo si las frecuencias cardiacas son menores de 50 latidos por minuto.

 

La mortalidad hospitalaria y a los 30 días posteriores al evento de los pacientes con BAV es mayor que en los enfermos que presentan una conducción AV conservada, independientemente del sitio del infarto. Sin embargo, 30 días después del infarto, las tasas de mortalidad de pacientes con y sin BAV son iguales, lo que indica que ambos grupos de pacientes tienen el mismo pronóstico a largo plazo.

 

Los trastornos de conducción intraventricular se desarrollan más comúnmente en el contexto de un infarto anterior o anteroseptal debido a las condiciones específicas de suministro de sangre.

 

Tienen una mortalidad muy alta (hasta el 80%) los pacientes con BAV que complica un infarto anterior y aquellos con trastornos de conducción intraventricular de reciente aparición debido a la extendida necrosis del miocardio, aunque en los casos de BAV de segundo grado tipo II o de tercer grado junto con bloqueo de rama de reciente aparición, no hay evidencia de beneficio con esta estrategia a largo plazo, no obstante en la práctica clínica se ha considerado una indicación para estimulación cardiaca (incluso en ausencia de BAV tardío documentado),

 

Modos de implantación de marcapasos temporales endocárdicos en situaciones de emergencia.

Existen dos formas clásicas de la implantación de los marcapasos temporales transvenosos, una que utiliza los registros intracavitarios obtenidos por un polígrafo o el registro monopolar precordial en V1, y otra que emplea la captura atrial o ventricular mediante estimulación eléctrica con el marcapaso encendido.

 

Puede efectuarse en un área multifunción de urgencias de un hospital rural hasta en un laboratorio de electrofisiología de un hospital terciario. El personal responsable puede ser un médico de urgencias, un intensivista o anestesista, un cardiólogo dedicado o no a la cardiología invasiva, un electrofisiólogo o un cirujano cardiovascular, y su experiencia puede oscilar entre la del residente que inicia su rotación por la unidad coronaria o cuidados intensivos y la del especialista con muchos años de dedicación a la electrofisiología invasiva. Finalmente la vigilancia y los cuidados posteriores del paciente portador de un sistema de estimulación temporal deben ser realizados por personal experto en condiciones de registro electrocardiográfico continuo y con una correcta relación  médico-paciente, pero esta situación ideal no siempre es posible y dista en ocasiones de la realidad cotidiana.

 

La implantación de este tipo de marcapaso transitorio consiste en la colocación de un electrocatéter a través de una vena, generalmente yugular interna, subclavia o femoral, hasta situarse en la aurícula o ventrículo derecho. Se realiza a través de monitorización ECG estándar y/o mediante la visión directa con fluoroscopio. El paciente en posición supina y si es necesario se rasura o corta el vello, luego se aplica el antiséptico sobre el punto de punción en círculos  del interior del punto de punción hacia  afuera, situar campo estéril y abrir el material, realizar la anestesia del sitio de punción y del tejido celular subcutáneo para lo cual se recomienda la Lidocaina al 1 %.

 

En los casos en que se decida utilizar el método de la estimulación eléctrica por captura, el cable puente debe estar conectado previamente al generador, mientras que si se utiliza el sistema de registro intracavitario, el polo distal debe estar conectado a la derivación V1 del electrocardiógrafo o a un registro bipolar de un polígrafo.

 

Generalmente se selecciona como zona de punción la yugular interna derecha por sus posibilidades de drenaje directo en cava superior y aurícula derecha y   porque puede efectuarse una compresión externa en caso de sangrado, aunque también puede emplearse la vena subclavia izquierda debido al arco que ella forma  en su drenaje a la vena cava superior y al atrio derecho, situación que favorece su entrada a través del anillo tricúspides al ventrículo derecho. Otro elemento influyente es la habilidad del médico que realiza el procedimiento de acceder a cualquiera de los vasos venosos que drenan al atrio y ventrículo derecho. Se procede según el método de Seldinger a canalizar el vaso, introducir la guía metálica, producir la dilatación o ampliación con la punta de un bisturí de lanceta del punto de la punción para la colocación del introductor venoso, retirada de la guía y colocación del electrocatéter a través del introductor.

 

Siempre se seleccionará el calibre de los inductores con un grosor mayor que el diámetro del electrocateter seleccionado, algunos hemodinamistas prefieren utilizar introductores arteriales en posición venosa para evitar la salida de sangre durante el procedimiento, y la posibilidad de instilación de soluciones de conjunto con la manipulación, sin embargo otros consideran que ello dificulta su movilidad dentro del introductor. A continuación se muestran algunos tipos de catéteres. (Figura.68.1)

 

 

 

Figura.68.1. Tipos de cateteres

 

Si se utiliza el sistema de registro intracavitario, se conecta el catéter electrodo  a un sistema de caimanes, que se conectan a la derivación V1 del Electrocardiógrafo o de un polígrafo y de esta forma se podrá apreciar en él,  la progresión del catéter a través de las estructuras cardiacas, inicialmente con registros vena cava superior donde todas las ondas P serán negativas pero de menor voltaje que el QRS, que tambien es negativo (Fig. 68.2);

 

Figura.68.2  Registro electrocardiografico de vena cava superior

 

Al progresar el eléctrodo a la auricula derecha, la onda  A (registro auricular derecho)  será de mayor voltaje negativo que el ventrículo (Onda V) según se observa en las imágenes que a continuación se muestra. (Figura.68.3).

 

 

Figura.68.3  Registro electrocardiografico de aurícula derecha alta. Observe que la onda A es mayor que el registro ventricular (Onda V)

A continuación puede observar un registro de aurícula derecha media, donde la Onda auricular (A) continúa siendo mayor que la onda ventricular, la que por acercarse a  sus potenciales va ganando en voltaje sin embargo el registro auricular es bifásico.  (Figura.68.4)

 

Figura.68.4. Registro electrocardiografico de aurícula derecha media.

En el caso de que el electrodo este situado en la auricula derecha baja,  se aprecia que tanto los potenciales auriculares como los ventriculares muestran valores similares y que ambos siguen el eje largo del corazón por lo que se han hecho positivos. (Figura.68.5.)

 

 

Figura.68.5. Registro electrocardiografico de valores similares.

 

A continuación puede observar como los potenciales ventriculares son muy elevados y prácticamente la onda auricular es mínima, apareciendo una onda de lesión ventricular que determina el contacto de la punta del electrodo con la masa ventricular. (Figura.68.6)

 

Figura.68.6. Registro electrocardiográfico de ventrículo derecho.

 

Durante este procedimiento deberá tenerse en cuenta si el paciente desde el momento de la punción e introducción del electrocatéter manifiesta dolor en la mandíbula (si no estamos trabajando bajo control radiológico) y dolor en el oído, lo cual indica que el catéter en lugar de canalizar la vena cava superior y seguir el trayecto adecuado, ha alcanzado el cuello. Con el electrodo en su sitio se conectan los alambres del electrodo al cable puente alineando los polos positivo y negativo. Ajustar el generador (frecuencia, salida y sensibilidad). El médico sutura el catéter al punto de punción y debe mantener el punto de punción limpio y seco mediante las curas adecuadas. Hay que fijar el generador y colocar la tapa del generador para evitar el cambio accidental de los parámetros fijados y vigilar constantemente signos vitales del paciente, además debe solicitarse radiografía de tórax para verificar la posición del electrocatéter. Hay que indicar la realización de  electrocardiograma de 12 derivaciones.

 

Si por el contrario de selecciona la estimulación continua, debe verificarse previamente que el electrodo puente esté conectado al generador y se fije una frecuencia siempre superior a la que registra el monitor del paciente en el momento del proceder. Los primeros pasos serán iguales a los ya citados, pero podrán observarse espigas electroestimuladas al penetrar el electrodo desde la vena cava superior, y no habrá respuesta de frecuencia.

 

En aquellas situaciones donde la frecuencia cardiaca se encuentre baja pero la conducción eléctrica aurículo ventricular está normal, puede apreciarse un aumento de la frecuencia cardiaca a la programada en el generador del marcapaso al entrar en la aurícula, pero en este caso la espiga precederá a la onda P del electrocardiograma, y es seguida del QRS por la integralidad del sistema de conducción intrínseco del corazón. En los pacientes donde no existan trastornos de la conducción intraventricular, ya sea previo o dependiente de frecuencia, el QRS que sigue a la onda P será estrecho y puede tener una morfología normal.

 

Cuando se presentan diferentes grados de bloqueo atrioventricular, hasta tanto no se produzca la entrada del electrodo en el ventrículo, existirá una disociación entre las espigas del marcapaso y los latidos ventriculares, lo que ocasionará un salto brusco de la frecuencia determinada por la establecida en el generador al contactar con la masa ventricular después de atravesar el anillo tricuspídeo.

 

A pesar de que existen variaciones anatómicas individuales relacionadas con la superficie corporal de cada individuo, se registran cifras aproximadas de referencia entre el punto de punción de la yugular interna hasta la aurícula derecha de 15 a 20 cm. y de 10 a 15 cm desde la subclavia, mientras que al ventrículo derecho la distancia es de 35 a 40 cm. Una vez alcanzado el ventrículo derecho y lograda la captura ventricular, se realizará el electrocardiograma para confirmar un registro que debe poseer la morfología de un bloqueo de rama izquierda con eje superior, aproximadamente de -45 grados.

 

Luego de efectuada la captura deberán ajustarse los parámetros de trabajo del marcapaso y se realizarán los siguientes procedimientos con el equipo de estimulación (marcapaso externo):

 

• La frecuencia cardiaca se situará generalmente a 60 latidos por minuto o en caso contrario un 10% por encima de la frecuencia basal del paciente en el caso de un paciente isquémico con bradicardia, ya sea sinusal o por bloqueos AV y siempre por encima de 50 latidos por minuto, a no ser que el paciente manifieste angor ante otras frecuencias superiores.

 

• La amplitud de voltaje o amperajese sitúa al máximo,la sensibilidad mínima y en modo fijo  con amplificación de frecuencia X 1. Posterior a esto se ajusta  el amperaje o voltaje en caso de que se establezca en el equipo, disminuyendo progresivamente hasta que vuelva a fallar para definir el umbral de estimulación (menor valor de corriente aportado por el equipo que es capaz de logar una estimulación de la cavidad estimulada de forma adecuada). Una vez evaluado este valor,  se procede a su incremento hasta situarlo al doble del valor umbral mínimo.

 

• La sensibilidad se ajusta para  que no infrasense o se produzcan fallos de sensaje por potenciales de cavidades bajos (lo cual podría desencadenar despolarización en fase de repolarización) ni sobresense (por ejemplo por movimientos del paciente). Este último proceder se  realiza (una vez estabilizado el paciente) llevando la sensibilidad al máximo (modo a demanda) y bajando la frecuencia de descarga a menos que la intrínseca del paciente. En este momento se disminuye la sensibilidad hasta que aparezcan espigas/capturas, en este momento se aumenta la sensibilidad un 10 % , siendo éste el nivel seguro de sensado.

 

Concluidos estos procedimientos, en el caso de que se realice sin apoyo fluoroscópico se solicitará la realización de un Rx de Tórax, que permitirá evaluar posibles complicaciones y la ubicación definitiva del electro dentro de la cavidad cardiaca determinada, generalmente en el ventrículo derecho.

 En las imágenes que se muestran a continuación observa como la morfología de los latidos electroestimulados recuerdan el bloqueo de rama izquierda, mientras que los latidos propios del paciente incluidos en un círculo tienen morfología de bloqueo de rama derecha, además de que los primeros están precedidos de la espiga de estimulación del marcapaso. (Figura.68.7)

 

 

 

 Figura.68.7. Registro electrocardiografico de paciente con un marcapaso.

 

Complicaciones de la implantación de marcapasos transitorios transvenosos.

 

Las complicaciones de la implantación de un marcapaso temporal, generalmente no difieren significativamente de las complicaciones del procedimiento del implante de un marcapaso permanente, pero al realizarse en una situación de urgencia puede que no existan todas las condiciones de asepsia y antisepsia requeridas, o que no pueda contarse con seguimiento mediante fluoroscopia y hasta las propias maniobras de reanimación cardiopulmorar hacen que la frecuencia de las complicaciones alcancen porcientos mas elevados.

 

Las complicaciones abarcan las originadas desde el punto de la punción hasta las alteraciones sobre el atrio o ventrículo derecho y son:

1. Sepsis del punto de la punción, del electro o del vaso y con menor frecuencia sepsis generalizada.
2. Rotura del vaso sanguíneo con hemorragias a ese nivel.
3. Cuadros trombóticos o hemorrágicos desde el sitio de la punción hasta el propio corazón.
4. Neumotórax o Hemoneumotórax.
5. Perforaciones cardiacas con o sin Hemopericardio.
6. Atrapamiento de electrodo.
7. Fallos de estimulación y mensaje por desplazamiento.
8. Arritmias auriculares y ventriculares por compresión de cavidades cardiacas.
9. Estimulación diafragmática con presencia de hipo por mala posición o estimulación directa del electrodo sobre el propio diafragma.
10. Implante en cavidades izquierdas por perforación del tabique interatrial o interventricular o violación de foramen oval permeable.
11. Mala posición de electrodos en seno coronario, arteria pulmonar o tracto de salida del ventrículo derecho.
12. Fracturas de electrodo con embolización pulmonar.

 

Este capítulo se distingue por abordar la aplicación de un marcapaso temporal durante la atención al paciente en los servicios de urgencia y atención al paciente grave, y se han considerado las principales indicaciones y los distintas variantes de estimulación eléctrica del paciente crítico con énfasis en las diferentes formas a utilizar para el implante de un marcapaso temporal transvenoso así como sus complicaciones. Como puede apreciarse su contenido gira en torno esta problemática sin pretender sustituir otros temas de este libro como la parada cardiorrespiratoria, las arritmias cardiacas y los trastornos de la conducción atrioventricular o intraventricular ni tampoco considerar el análisis de los marcapasos permanentes abordados en otras publicaciones.

 

 

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