Dr. Luis Alberto Rodríguez López
INTRODUCCION
El objetivo del presente tema es sentar de manera precisa los criterios que han de
servir para una correcta estratificación del riesgo del paciente cardiópata sometido a una intervención quirúrgica no cardiaca .
Dicho riesgo dependerá fundamentalmente de dos elementos :
El tipo de cardiopatía y de la clase funcional del paciente .
La agresividad intrínseca del proceder .
METODOLOGÍA
. Historia Clínica
. Exploración física
. Pruebas Complementarias
. Establecer el grado de Riesgo
. Informar al paciente
. Historia Clínica
. Exploración física
. Pruebas Complementarias
. Establecer el grado de Riesgo
. Informar al paciente
EVALUACION PREOPERATORIA CV RUTINARIA .
1. Paciente sin ninguna evidencia de cardiopatia
. – analítica de sangre .
– Rx de tórax .
– EKG .
2.Paciente con evidencia de cardiopatía .
– además de lo anterior .
– valoración cardiológica para precisar la naturaleza y gravedad de la enfermedad
( Clase funcional ) .
Clasificación Funcional de Riesgo
.La incapacidad para subir dos pisos de escaleras o correr una distancia corta
(< 4 MET) indica una capacidad funcional mala y se asocia con un incremento de la incidencia de eventos cardiacos posoperatorios
PREDICTORES CLÍNICOS PARA LA EVALUACION DEL RIESGO
PERIOPERATORIAO CARDIOVASCULAR EN LA CIRUGÍA NO CARDIACA
(American Heart Association)
FACTORES CLÍNICOS PARA EVALUAR
EL RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO. Índice de Riesgo Cardiaco Revisado (IRCR).
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIACO SEGÚN EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO NO CARDIACOS.
CARDIOPATIA ISQUEMICA .
– Pacientes asintomáticos , pero con antecedentes de IMA .
– Pacientes con angina estable o inestable .
– Pacientes asintomáticos , pero con importantes factores de riesgo ( cardiopatía
isquémica probable ) .
– Pacientes asintomáticos , pero con antecedentes de IMA .
INDICACIONES DE CORONARIOGRAFIA EN LA EVALUACION PERIOPERATORIA INDICACIONES DE CORONARIOGRAFIA EN
LA EVALUACION PERIOPERATORIA CLASE I.
• Pacientes estratificados de alto riesgo deducida de pruebas no invasivas de provocación de isquemia .
• Angina refractaria a tratamiento médico.
• Angina inestable, frente a procedimientos de alto o mediano riesgo.
• Paciente de alto riesgo que va a someterse a un procedimiento quirúrgico de alto riesgo, en que el resultado de las pruebas valorativas es equívoco o no diagnóstico.
• Riesgo clínico intermedio, frente a cirugía vascular (precedida por estudios no invasivos).
• Paciente convaleciente de un infarto agudo del miocardio, frente a una cirugía de urgencia.
CLASE I.
• Pacientes estratificados de alto riesgo deducida de pruebas no invasivas de provocación de isquemia .
• Angina refractaria a tratamiento médico.
• Angina inestable, frente a procedimientos de alto o
mediano riesgo.
• Paciente de alto riesgo que va a someterse a un procedimiento quirúrgico de alto riesgo, en que el resultado de las pruebas valorativas es equívoco o no diagnóstico.
• Riesgo clínico intermedio, frente a cirugía vascular (precedida por estudios no invasivos).
• Paciente convaleciente de un infarto agudo del miocardio, frente a una cirugía de urgencia.
CLASE II.
– Situación de riesgo intermedio según pruebas no invasivas .
– Pacientes de bajo riesgo , con pruebas no diagnósticas o equivocas , que va a ser
sometido a cirugía no cardíaca de alto riesgo .
– Paccientes que van a someterse a cirugía no cardíaca no urgente y estan convalecientes de IMA.
– IMA perioperatorio .
CLASE III .
– Cirugía no cardíaca de bajo riesgo en paciente con enfermedad coronaria conocida y esultados en el test valorativo clasificado de bajo riesgo .
– Detección de cardiopatía isquémica sin realización previa de test no invasivo .
– Paciente asintomático tras cirugía de revascularización y capacidad de ejercicios superior a 7
MET.
– Angina estable en pacientes con buena función ventricular y test no invasivo de bajo riesgo .
CLASE III .
– Coronariografía normal realizada en los 5 años precedentes .
– Disfunción ventricular izquierda grave ( FEVI < 20% ) en pacientes no considerados candidatos a revascularización .
– Pacientes que no aceptaría revascularización .
OTRAS CARDIOPATIAS .
.VALVULOPATIAS.
.PROTESIS VALVULARES.
.CARDIOPATIAS CONGENITAS.
.MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA.
.INSUFICIENCIA CARDIACA.
.ARRITMIAS.
.TRASTORNOS DE CONDUCCION.
.HIPERTENSION ARTERIAL.
.HIPERTENSION PULMONAR
.VALVULOPATIAS.
.PROTESIS VALVULARES.
.CARDIOPATIAS CONGENITAS.
.MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA.
.INSUFICIENCIA CARDIACA.
.ARRITMIAS.
.TRASTORNOS DE CONDUCCION.
.HIPERTENSION ARTERIAL.
.HIPERTENSION PULMONAR
VALVULOPATIAS.
.La estenosis valvulares sintomáticas se asocian a riesgo de insuficiencia cardiaca
o shock cardiogénico y suelen requerir de corrección quirúrgica o percutánea,
previo a la cirugía no cardiaca
. Frente a una cirugía de emergencia es vital la mantención del ritmo sinusal,
vigilar la volemia y evitar la aparición de taquicardia, como forma de disminuir
el riesgo de complicaciones mayores
. Las insuficiencias valvulares crónicas sintomáticas suelen ser mejor toleradas
.La estenosis valvulares sintomáticas se asocian a riesgo de insuficiencia cardiaca o
shock cardiogénico y suelen requerir de corrección quirúrgica o percutánea, previo a la cirugía no cardiaca. Frente a una cirugía de emergencia es vital la mantención del ritmo sinusal, vigilar la volemia y evitar la aparición de taquicardia, como forma de disminuir el riesgo de complicaciones mayores.
.Las insuficiencias valvulares crónicas sintomáticas suelen ser mejor toleradas
PROTESIS VALVULARES.
.Anticoagulantes orales
: Warfarina
: Se suspende de la siguiente forma, en dependencia de la prioridad (electiva o urgente) y el tipo (menor, mayor o de gran envergadura) de la cirugía
: Cirugía electiva menor
: Suspender tres días antes de la cirugía y reanudarlos dos días después de la
misma
. Cirugía electiva mayor
: La interrupción de la anticoagulación se considera esencial, por el riesgo hemorrágico potencial, deben ingresarse previamente y se reducirá el INR hasta
1.
5 de la siguiente forma
: Se iniciará anticoagulación con heparina de bajo peso molecular
2 dosis diarias por vía subcutánea, mínimo durante cinco días o heparina sódica a
dosis de 50 mg cada seis horas, por vía subcutánea, mínimo por dos días
. Se pondrá la última dosis la noche previa a la cirugía y se operará al día siguiente
en el primer turno
.Se monitorizará el INR diariamente hasta la mañana de la intervención
. Anticoagulantes orales: Warfarina: Se suspende de la siguiente forma, en dependencia de la prioridad (electiva o urgente) y el tipo (menor, mayor o de gran envergadura) de la cirugía:
.Cirugía electiva menor: Suspender tres días antes de la cirugía y reanudarlos dos días después de la misma.
.Cirugía electiva mayor: La interrupción de la anticoagulación se considera esencial, por el riesgo hemorrágico potencial , deben ingresarse previamente y se reducirá el INR hasta 1.5 de la siguiente forma: Se iniciará anticoagulación con heparina de bajo peso molecular 2 dosis diarias por vía subcutánea, mínimo durante cinco días o
heparina sódica a dosis de 50 mg cada seis horas, por vía subcutánea, mínimo por dos días. Se pondrá la última dosis la noche previa a la cirugía y se operará al día siguiente en el primer turno .Se monitorizará el INR diariamente hasta la mañana de la intervención.
.Cirugía urgente mayor
: No hay tiempo de realizar los esquemas mencionados, se administrará Vitamina
K (ámpula de 10 mg) endovenoso, que es el«antídoto» de la Warfarina, se administrará plasma fresco congelado a razón de 1 unidad cada 10 kilogramos de peso del paciente, para aportar los factores de la coagulación inhibidos por la Warfarina, Se puede complementar con antifibrinolíticos como el ácido tranexámico (10-20 mg/Kg EV lento, previo a la cirugía, y repetir de idéntica forma, previo al cierre de la piel.
Una opción excelente es el concentrado de complejos Protrombínicos que aportará los factores II, VII, IX y X, que logrará una reversión eficaz de la anticoagulación en 10 minutos y durante 12 a 24 horas.
La dosis usual es de 20 – 40 UI/Kg, aunque se ha reportado el empleo de hasta 5 000 UI en pacientes con INR superiores a 5.0
.Conducta postoperatoria: Se reiniciará la administración de heparinas de bajo peso molecular a las 12 horas de la intervención quirúrgica (1A), y no se retirarán hasta no haber alcanzado otra vez el INR terapéutico indicado para cada caso con los anticoagulantes orales.
La anticoagulación oral debe reiniciarse lo antes posible. Se aconseja comenzar con warfarina (tabletas de 2 y 10 mg) a dosis de 0.1 mg /Kg de peso a las 48 horas de la operación (1A), Si se anticipa interfiere en la cicatrización de la herida quirúrgica, si se retrasa puede ocurrir la temida trombosis protésica, se mantendrán luego a las dosis habituales del preoperatorio del paciente (1A). La monitorización será la continuación de la empleada en el intraoperatorio, así como la terapia con líquidos.
Se prestará especial atención a la analgesia, ya que el dolor genera descarga de catecolaminas que aumentan la frecuencia cardíaca y la tensión arterial y aumenta las posibilidades de sangrado. .
El éxito de la cirugía no cardiaca del paciente cardiópata anticoagulado, sólo es posible gracias al conocimiento y cumplimiento de las particularidades de estos pacientes.
No es posible improvisar ante estos casos, que implican una gran responsabilidad médica y legal. .
Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa .Conducta postoperatoria: Se reiniciará la administración de heparinas de bajo peso molecular a las 12 horas de la intervención quirúrgica (1A), y no se retirarán hasta no haber alcanzado otra vez el INR terapéutico indicado para cada caso con los anticoagulantes orales. La anticoagulación oral debe reiniciarse lo antes posible. Se aconseja comenzar con warfarina (tabletas de 2 y 10 mg) a dosis de 0.1 mg /Kg de peso a las 48 horas de la operación (1A), Si se anticipa interfiere en la cicatrización de la herida quirúrgica, si se retrasa puede ocurrir la temida trombosis protésica, se mantendrán luego a las dosis habituales del preoperatorio del paciente (1A). La monitorización será la continuación de la empleada en el intraoperatorio, así como la terapia con líquidos. Se prestará especial atención a la analgesia, ya que el dolor genera descarga de catecolaminas que aumentan la frecuencia cardíaca y la tensión arterial y aumenta las posibilidades de sangrado.
.El éxito de la cirugía no cardiaca del paciente cardiópata anticoagulado, sólo es posible gracias al conocimiento y cumplimiento de las particularidades de estos pacientes. No es posible improvisar ante estos casos, que implican una gran responsabilidad médica y legal.
.Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa
INSUFICIENCIA CARDIACA
.La falla de bomba es un predictor de riesgo perioperatorio similar, o tal vez aún mas poderoso, que la existencia de isquemia miocárdica.
.Si el paciente está descompensado, con presencia de tercer ruido cardiaco, ingurgitación yugular y congestión pulmonar, la mortalidad de causa cardiaca puede llegar al 20% y la tasa de complicaciones de importancia, incluido el edema pulmonar agudo, alcanza al 14%
. La anestesia espinal, tiene un menor efecto sobre la contractilidad ventricular y produce vasodilatación .La falla de bomba es un predictor de riesgo perioperatorio similar, o tal vez aún mas poderoso, que la existencia de isquemia miocárdica.
.Si el paciente está descompensado, con presencia de tercer ruido cardiaco, ingurgitación yugular y congestión pulmonar, la mortalidad de causa cardiaca puede llegar al 20% y la tasa de complicaciones de importancia, incluido el edema pulmonar agudo, alcanza al 14%.
.La anestesia espinal, tiene un menor efecto sobre la contractilidad ventricular y produce vasodilatación
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA.
.Al existir un componente obstructivo septal podría ser preferible la anestesia general a la anestesia espinal, ya que esta última implica mayor riesgo de caída de
la resistencia periférica y aumento del estasis venosa, lo que puede generar deterioro hemodinámico.
.Se deberá evitar el uso fármacos inotrópicos, la hipovolemia y los vasodilatadores por las razones enunciadas, enfatizando en la administración de volumen.
.Al existir un componente obstructivo septal podría ser preferible la anestesia general a la anestesia espinal, ya que esta última implica mayor riesgo de caída de la resistencia periférica y aumento del estasis venosa, lo que puede generar deterioro hemodinámico.
.Se deberá evitar el uso fármacos inotrópicos, la hipovolemia y los vasodilatadores por las razones enunciadas , enfatizando en la administración de volumen.
ARRITMIAS Y TRASTORNOS DE CONDUCCION
.Debe investigarse la presencia de causas subyacentes de una arritmia
. Las indicaciones de terapia antiarrítmica y de marcapasos cardiaco son las mismas
que en un contexto no preoperatorio
. Los desfibriladores automáticos implantable deben ser reprogramados , inmediatamente antes y después de la cirugía, con el fin de evitar descargas
inapropiadas durante el uso del electrobisturí.
.Debe investigarse la presencia de causas subyacentes de una arritmia.
.Las indicaciones de terapia antiarrítmica y de marcapasos cardiaco son las mismas que en un contexto no preoperatorio.
.Los desfibriladores automáticos implantable deben ser reprogramados , inmediatamente antes y después de la cirugía, con el fin de evitar descargas inapropiadas durante el uso del electrobisturí.
HIPERTENSION ARTERIAL.
.En los estudios prospectivos, la hipertensión arterial no ha demostrado ser un factor predictor independiente de riesgo de eventos cardiovasculares en el perioperatorio, salvo cuando las cifras de presión arterial sistólica y diastólica sobrepasan 180 y 110 mm Hg y exista lesión en órganos diana
. Obtener un buen control de las cifras dentro de días o semanas, en forma ambulatoria, si hay urgencia utilizar fármacos de acción rápida.
.Es fundamental mantener la terapia antihipertensiva preoperatoria en el periodo
postoperatorio
. En los estudios prospectivos, la hipertensión arterial no ha demostrado ser un factor predictor independiente de riesgo de eventos cardiovasculares en el perioperatorio , salvo cuando las cifras de presión arterial sistólica y diastólica sobrepasan 180 y 110 mm Hg y exista lesión en órganos diana .
.Obtener un buen control de las cifras dentro de días o semanas, en forma ambulatoria, si hay urgencia utilizar fármacos de acción rápida.
.Es fundamental mantener la terapia antihipertensiva preoperatoria en el periodo postoperatorio.
HIPERTENSION PULMONAR
.El riesgo de mortalidad frente a cirugía no cardiaca es alto (7% en presencia de presión sistólica de arteria pulmonar > 68 mm Hg ), al igual que el de presentar insuficiencia respiratoria
. Las complicaciones están dadas por la severidad de la sobrecarga ventricular derecha, el grado de deterioro de la capacidad funcional y el antecedente de
tromboembolismo pulmonar
. El riesgo de mortalidad frente a cirugía no cardiaca es alto (7% en presencia de presión sistólica de arteria pulmonar > 68 mm Hg ), al igual que el de presentar insuficiencia respiratoria.
.Las complicaciones están dadas por la severidad de la sobrecarga ventricular
derecha, el grado de deterioro de la capacidad funcional y el antecedente de
tromboembolismo pulmonar.
Predictores de resultados adversos del paciente HTP en la cirugía
1.HTP suprasistémica
2.Historia de embolia pulmonar
3.Capacidad funcional mayor o igual a II
4.Duración de la anestesia mayor a tres horas
5.Cirugía de riesgo intermedia o alta: Abdominal mayor, traumatológica,torácica,
vascular, trasplante
6. Otros factores agravantes de HTP: Aumento del dióxido de carbono/acidosis (Aumenta las RVP), PaO2 disminuye bajo 60 mmHg, induce a la vasoconstricción
pulmonar hipóxica (VPH), Volúmenes pulmonares bajos aumenta la RVP
Como metas generales se debe mantener controlada la PAP, la precarga ventricular derecha, y evitar la isquemia del VD
Predictores de resultados adversos del paciente HTP en la cirugía
VALORACION GLOBAL DEL RIESGO ANESTESICO
INDICE GOLDMAN.
CARACTERISTICAS PUNTOS
– Antecedentes personales.
– Edad > 70 años . 5
– IMA 6 meses previos 10
– Exploración física .
– R3 o ingurgitación yugular. 11
– Estenosis Ao grave. 3
– EKG
– Ritmo no sinusal o ESV . 7
– Mas de 5 EV x mto en EKG basal . 7
– Cirugía Intraperitoneal. 3
– Cirugía Aortica . 3
– Cirugia de Urgencia . 4
CARACTERISTICA PUNTOS
– Analítica .
– PO2 < 60 mmHg o PCO2 > 50 mmHg 3 y/o K<3mEq/l, HCO2< 20mEq/l, urea >
50 mg/dl , creatinina > 3 mg/ dl , transaminasas elevadadas o signos de cualquier enfermedad hepatica o cualquier otro dato de deterioro general importante .
.Clase I ( riesgo muy bajo )…… 0 5 puntos. Muerte de origen cardiaco. 0.2 %
Complicaciones severas…. 0.7 %
.Clase II( riesgo bajo ) …………. 6- 12 puntos.
Muerte de origen cardiaco . 2 %
Complicaciones severas…. 5 %
.Clase III( riesgo muy alto )…… 13-25puntos.
Muerte de origen cardiaco 2 %
Complicaciones severas…. 11 %
.Clase IV( riesgo excesivo)……. > 26 puntos.
Muerte de origen cardiaco 56 %
Complicaciones severas…. 22 %
.Total de puntos posibles 53 puntos.
Escala de Riesgo Multifactorial modificada por Detsky y col.
Puntos totales posibles 120
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
CARDIOPATIAS
-Prótesis valvulares .
-Cardiopatía reumática valvular , especialmente con insuficiencia valvular .
-Cardiopatía congénita cianótica .
-Otras cardiopatías congénitas : CIV
– PCA
-Co Ao .
-PVM con SS de insuficiencia mitral .
-Miocardiopatía hipertrófica obstructiva .
-Shunt quirúrgico arteriovenoso .
-Endocarditis previa .
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
.Amigdalectomía y adenoidectomía .
.Cirugía que afecta la mucosa gastrointestinal o el tracto respiratorio
superior .
. Colecistectomía .
.Cirugía genitourinaria . Incisión y drenajes de tejidos infectados .
.Amigdalectomía y adenoidectomía .
.Cirugía que afecta la mucosa gastrointestinal o el tracto respiratorio
superior .
. Colecistectomía .
.Cirugía genitourinaria . Incisión y drenajes de tejidos infectados .
BETABLOQUEADORES Y CIRUGÍA NO CARDIACA
.El uso preventivo de beta bloqueadores sería nocivo en los pacientes de bajo riesgo, neutral en los de riesgo intermedio y beneficioso en los de alto riesgo
. Estudio POISE (Perioperative Ischemic Evaluation) y DECREASE
-IV
.La mejoría del resultado postoperatorio en los pacientes de alto riesgo se podría explicar por la prolongación del tiempo de llenado coronario en diástole y por prevención de arritmias ventriculares fatales y de la ruptura de placas ateromatosas, en presencia de un aumento del tono simpático
. .El uso preventivo de beta bloqueadores sería nocivo en los pacientes de bajo riesgo, neutral en los de riesgo intermedio y beneficioso en los de alto riesgo.