Dr. Luis Alberto Rodríguez López
Especialista de Segundo grado
de Cardiología
Anatomía de la Uña
La uña está compuesta de una matriz ungueal, el lecho ungueal, la lámina o cuerpo ungueal, la porción proximal del pliegue epidérmico sobre la uña (eponiquio), la porción lateral del pliegue epidérmico (paroniquio), y el extremo distal (hiponiquio) lecho ungueal
Placa o plato ungueal
pliegue ungueal lateral
pliegue ungueal proximal
matriz ungueal.
Los dedos en palillo de tambor o acropaquias o Uñas clubbing :
Se define como el aumento en la curvatura de la uña en su eje transversal y longitudinal. Es causada por hiperplasia del tejido fibrovascular con un ensanchamiento de las puntas de los dedos de las manos o de los pies, con un cambio del ángulo que forma la uña a su salida.
. .Hipócrates .fue probablemente el primer documento clubbing como un signo de enfermedad hace 2500 años, y el fenómeno por lo tanto se llama de vez en cuando dedos Hipocrático . En tiempos más modernos fueron Bamberger (1889) y Pierre Marie (1889)
Uñas clubbing (también conocido como .dedos de palillo y .uñas de vidrio de reloj) esta asociado con un número de enfermedades, sobre todo en el .corazón y pulmones.
Introducción
Anatomía Patológica
Los dedos “en palillo de tambor” o “dedos Hipocráticos” consisten en una elevación de la uña y ensanchamiento de la falange distal causado por inflamación del lecho capilar subungueal, así como a un aumento del depósito de plaquetas , colágeno y proliferación capilar. Hay infiltrados perivasculares de linfocitos e hiperplasia vascular que son los responsables del engrosamiento de las paredes de los vasos.
En la microscopía electrónica se ven prominentes cuerpos de Weibel-Palade y
grandes corpúsculos de Golgi. También pueden verse múltiples anastomosis
arteriovenosas en el lecho vascular.
La acropaquia es generalmente indolora a no ser que se asocie a osteoartopatía
hipertrofica pulmonar o enfermedad de Bamberger-Marie por cáncer de pulmón, en cuyo caso puede existir dolor y tumefacción generalmente en muñecas, tobillas, rodillas y codos que pueden hacer confundir con otras enfermedades reumáticas.
Clubbing puede estar presente en una de cinco etapas:
1.Fluctuación y ablandamiento de la cama del clavo (ballotability mayor)
2.Pérdida de la normal < ángulo de 165 º (ángulo de Lovibond) entre la porción y el doblez (cutícula)
3.Mayor convexidad del doblez del clavo
4.Engrosamiento de toda la .distal (fin de parte de los) dedo (parecido a un palillo)
5.Aspecto brillante y estriación de las uñas y la piel
Etapas del Clubbing
Clubbing Incipiente
Idiopático Clubbing puede también ocurrir pero es rara, puede ser familiar
Clubbing se asocia con:
Enfermedad pulmonar: La causa más común .Cáncer de pulmón., principalmente no células pequeñas (54% de los casos), no se observa con frecuencia en el cáncer de pulmón de células pequeñas (< 5% de los casos)
oEnfermedad pulmonar intersticial comúnmente la alveolitis fibrosing
o.Complicado tuberculosis
oEnfermedad pulmonar supurativa: absceso del pulmón, empiema, .bronquiectasia, fibrosis quística
oMesotelioma de la pleura
o.Fístula arteriovenosa o malformación
Etiología de los dedos en palillo de tambor
.Enfermedades del corazón:
oCualquier enfermedad crónica hipóxica
o.Congénita .enfermedad cardíaca cianótica .(causa cardíaca más común) Tetralogía de Fallot
oEndocarditis bacteriana subaguda
oMixoma auricular (tumor benigno)
..Gastrointestinales y hepato biliares:
oMala absorción
oEnfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
oCirrosis, especialmente en cirrosis biliar primaria
o.Síndrome hepato pulmonar, una complicación de la cirrosis.
Otras: Infección , VIH
.Otros:
oEnfermedad de graves .(hipertiroidismo autoinmune) – en este caso se conoce como tiroides acropaquias
o.Familiar y racial clubbing y “pseudoclubbing” (personas de ascendencia africana tienen a menudo lo que parece ser clubbing)
oAnomalías vasculares de la extremidad afectada, como un Aneurisma de la arteria axilar .(en clubbing unilateral)
No es específico de uñas clubbing enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por lo tanto, en pacientes con EPOC con grados significativos de clubbing, podría indicar una búsqueda de signos de carcinoma broncogénico (u otras
causas de hipocratismo digital).
Diagnóstico
Prueba de adherencia del lecho ungueal : Lovibond fue el primero en ofrecer criterios de diagnóstico para la acropaquia.
El ángulo de Lovibond es mayor de 180 grados, al trazar una línea entre el plato ungueal y el resto de la falange distal, tomando como vértice el eponiquio.
Prueba de Schamroth o Schamroth ventana
Intentar identificar su causa. Generalmente logran esto mediante la obtención de un historia clínica , se presta especial atención a condiciones gastrointestinales, pulmón y corazón y la realización de un examen clínico, que puede revelar asociado características relevantes para un diagnóstico. Estudios adicionales tales como un
radiografía de tórax .y también se puede realizar una TC de tórax.
Signo de Schamroth
Cuando se aponen las caras dorsales de las falanges distales de dedos homónimos normales se forma una ventana romboidal con aspecto “en diamante”. Si existe hipocratismo esta ventana es inexistente debido al crecimiento de los tejidos blandos en esa zona.
Otras Alteraciones de las Uñas
Síndrome de uñas amarillas
Fueron descritas en 1964 por Samman y White , posteriormente Emerson describe la triada con derrame pleural recurrente ,es una entidad infrecuente. El síndrome se
caracteriza por uñas amarillas que no poseen cutículas, crecimiento lento (0,1-0,25
mm/semana; normal:0,5-2 mm/semana)y distrófico , se encuentran flojas o sueltas
(onicólisis), onicomicosis frecuente. Consta de la tríada clásica de uñas amarillas,
linfedema o edemas linfáticos y derrame pleural de patogenia no aclarada. Otras
manifestaciones asociadas a trastornos pulmonares son: bronquiectasias, sinusitis,
bronquitis, neumonías de repetición, y asma.
Se ha relacionado con una anormalidad anatómica/funcional de los vasos linfáticos, que podría explicar al menos 2 de los hallazgos de dicho síndrome, como son el linfedema y el derrame pleural.
Se ha descrito en asociación familiar y con enfermedades tiroideas, déficit selectivo de inmunoglobulinas, carcinoma broncogénico y linfomas, artritis reumatoide, síndrome nefrótico, enteropatía “pierdeproteínas”, alteraciones conjuntivales y, curiosamente, con síndrome de apneas obstructivas durante el sueño.
Síndrome de las uñas blancas o Leuconiquia o manchas blancas en las uñas
Uñas de Terry: Porción proximal blanca y distal normal. se atribuyen a cirrosis,
insuficiencia cardiaca congestiva y diabetes de inicio en la edad adulta.
Leuconiquia transversal: banda transversal arqueada. Refleja trastornos o
enfermedad sistémica abyacentes , asociada a la espondilitis anquilozante .
Pueden ser primarias o secundarias a la acción de un agente sistémico. (intoxicación por metales pesados (arsénico, talio, flúor), quimioterapia , se ha relacionado con intoxicación por monóxido de carbono, lupus eritematoso sistémico, insuficiencia cardíaca congestiva, linfoma de Hodgkin, tumor carcinoide, lepra, algunas parasitosis, paludismo, otras infecciones graves o enfermedad renal .
Líneas de Mees o Aldrich o Reynolds
Diagnostico Diferencial :
Líneas de Muehrcke , también de color blanco y de disposición transversal, no
migran con el crecimiento ungueal y desaparecen con la vitropresión son frecuentes en pacientes con enfermedad hepática, síndrome nefrótico y otras causas de hipoalbuminemia grave (valor inferior a 20 g/l).son por alteraciones de la vascularización del lecho ungueal.
Líneas de Beau que son depresiones transversas por cese de la actividad mitótica de la matriz ungueal, clínicamente son palpables y más estrechas que las líneas de Mees, con frecuencia responden a procesos limitados a la unidad ungueal, como traumatismos, infecciones, fenómeno de Raynaud o son consecuencia del tratamiento con quimioterápicos del grupo de los taxanos.
Leuconiquia transversal o Líneas de Mees
Hemorragias en astilla
Hemorragias en astilla o hemorragia en las uñas de los dedos de las manos: Son áreas pequeñas debajo de las uñas de manos y pies que presentan sangrado (hemorragia). Toman la forma de líneas rectas y pueden ser causadas por un daño a los vasos sanguíneos. Se extienden en la dirección en que crece la uña.
Las hemorragias lineales subungueales pueden ocurrir con una infección de las válvulas del corazón (Endocarditis Infecciosa ). Pueden ser causadas por daño vascular a raíz de la inflamación de los vasos sanguíneos (Vasculitis ) o coágulos diminutos que dañan los pequeños capilares (microémbolos).