Ruidos y soplos

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Dr. Luis Alberto Rodríguez López
Cardiólogo, Profesor Auxiliar .

RUIDOS CARDIACOS

PRIMER RUIDO CARDIACO
Desdoblamiento
Fisiológico del Primer Ruido

PRIMER RUIDO CARDIACO

Caract: Tono ligeramente bajo , duración algo mayor S2 ( 0,14 seg), cierre simultaneo de las válvulas AV Mitral y Tricúspide. Onomatopeya: Dum

Desdoblamiento Fisiológico del Primer Ruido

a) Fisiológico : Jovenes y Adultos Normales.

b) Fijo : BRDHH completo, por retardo del componente T1

c) Variante : Extrasistoles Ventriculares

Primer Ruido Débil
•Primer Ruido Fuerte
• Primer Ruido Débil

a ) Insuficiencia Mitral b) ICC c) Obesidad d) Enfisema e) Hipotiroidismo f) Shock
g) Pericarditis con derrame o Taponamiento cardíaco. h) PR mayor de 0.22 seg. i) Estenosis Mitral Calcificada. y la Carditis Reumática activa.

•Primer Ruido Fuerte

a) Estenosis Mitral Ligera b) Mixoma c) WPW

d) Bloqueos AV completo ( S1 en cañon , sístole auricular coincide con la ventricular  ,  e) Hipertiroidismo. f) Estados Hiperdinámicos con GC aumentado.

•Desdoblamiento invertido o paradójico del primer Ruido
•Primer Ruido Cambiante o Variante
•Desdoblamiento invertido o paradójico del primer Ruido
a) Estenosis mitral Severa . El componente mitral del S1 se retrasa ya que tiene que elevarse la Pr de VI para superar la AI y cerrar la válvula .
•Primer Ruido Cambiante o Variante
a ) Bloqueos AV III Grado o Avanzado. b) Fibrilacion Auricular c ) TV por Disociación AV d ) Extrasistoles Ventriculares .
• S1 in crecendo
. Normal, se puede confundir con soplo presistólico in crecento pero no aumenta en los esfuerzos
. Diferencial desdoblamiento del S1.
S1 in crecendo.
Normal, se puede confundir con soplo presistólico in crecento pero no aumenta en los esfuerzos.
Diferencial desdoblamiento del S1. Clic o Chasquido de eyección ( Sonido Sistólico précoz ) Variante Aortica y Pulmonar de estenosis leve y con el S4 (galope presistólico), se ausculta mejor ápex.

SEGUNDO RUIDO CARDIACO
1.Desdoblamiento Fisiológico
SEGUNDO RUIDO CARDIACO
Caract: Tono ligeramente mas alto S1 y más corto ( 0,11 seg ), mayor intensidad en focos de la base, cierre simultáneo de las válvulas sigmoideas Ao y Pulm
Onomatopeya: Lop
1.Desdoblamiento Fisiológico

•Inspiration aumenta el retorno venoso. Signo de Rivero Carballo o maniobra de Müller, (Signo Romero )

2.Desdoblamiento Fijo o Patológico Onomatopeya: Lod dorop
•Retraso Eléctrico : BRDHH, Preexcitación, Extrasistoles Ventriculares . Otro Estimulación del VI por MP.
•Retraso Dinámico : CIA , Drenaje Anómalo de Venas Pulmunares .
• Retraso Mecánico : Por retraso de la sístole mecánica . a) Estenosis Pulmonar b) HTP
3. Desdoblamiento Paradójico o Invertido del S2 ( Componente P2 precede al A2)
4. Segundo Ruido Aumentado P2 : A2 :
5. Segundo Ruido Disminuido P2 . Estenosis Pulmonar A2. Estenosis Aórtica
6.Segundo Ruido único .
•Variedad mecánica : Estenosis Aórtica severa, HTA, CoA
•Variedad Dinámica : PCA , CIV grande por Shunt izquierda a derecha.
• Variedad Eléctrica : BRIHH

4. Segundo Ruido Aumentado
P2 : HTP y A2 :HTA ,CoA, Fallot, Ateroma Ao
5. Segundo Ruido Disminuido
P2 . Estenosis Pulmonar y A2. Estenosis Aórtica

6.Segundo Ruido único .Tronco común,T Fallot, Estenosis Ao y Pulm muy severa,atresia Pulm y Ao

Diferencial desdoblamiento del S2
1.Chasquido de Apertura o Protodiastólico de la Estenosis
Mitral y Tricúspide
2.Tercer Ruido Ápex
3.Chasquido o “golpe” pericárdico de la Pericarditis Constrictiva
Tercer Ruido
Pericárdico o Signo de Lian: Sonido Protodiastólico audible a lo largo del reborde esternal izquierdo, ocurre poco después del cierre de la válvula Aórtica ( simula tercer ruido ) , corresponde al momento en que cesa bruscamente el llenado ventricular rápido.
4. Chasquido o ruido del mixoma Protodiastólico
.Denominado ruido de caída del tumor por el golpe en la pared endocardica
5. Chasquido por Anemia o por aumento del flujo , PCA, CIV
6. Otros. Chasquido del PVM
Diferencial desdoblamiento del S2
1.Chasquido de Apertura o Protodiastólico de la Estenosis Mitral y Tricúspide . ( Sonidos breve , agudo de tono alto o alta frecuencia que se ausculta mejor en apex).
2.Tercer Ruido ( Ápex ).
3.Chasquido o “golpe” pericárdico de la Pericarditis Constrictiva ( Tercer Ruido Pericárdico o Signo de Lian) : Sonido Protodiastólico audible a lo largo del reborde esternal izquierdo, ocurre poco después del cierre de la válvula Aórtica
( simula tercer ruido ) , corresponde al momento en que cesa bruscamente el llenado ventricular rápido.
4. Chasquido o ruido del mixoma Protodiastólico .Denominado ruido de caída del tumor por el golpe en la pared endocardica.
5. Chasquido por Anemia o por aumento del flujo , PCA, CIV
6. Otros. Chasquido del PVM

TERCER RUIDO CARDIACO • Fisiológico. • Funcional • Diferencial del tercer Ruido
. Desdoblamiento del S2
•Fisiológico. Niños y Adultos jovenes , cuando aparece en adultos es siempre
patológico.
•Funcional . Se produce por dilatación de la cavidad ventricular, llenado rápido .
•Tercer Tono Izquierdo : ICC , Insuficiencia Mitral , CIV , PCA, Tirotoxicosis (Sind de hiperdinámia o gasto cardíaco elevado)etc.
•Tercer Tono Derecho : CIA , Insuficiencia Tricúspidea , Claudicación del VD .
•Diferencial del tercer Ruido .
Desdoblamiento del S2

CUARTO RUIDO CARDIACO
S4 Ruido Izquierdo S4 Ruido derecho Diferencial del S4:
CUARTO RUIDO CARDIACO

En condiciones normales es inaudible , se corresponde con la onda a del auriculograma ,a 0,07seg del S1

Se produce por el impedimento a la entrada de sangre al ventrículo Ej. HVI

S4 Ruido Izquierdo S4 Ruido derecho

HTA por la HVI HTP, EP severa,  Miocardiop Hipertrófica, Enf de Epstein
CoA , E. Ao severa M.obstructivas D

Diferencial del S4: Desdoblamiento Fisiológico del S1

SOPLOS CARDIACO
I. Sistólicos A ) .Mesosistólico de Eyección
I ). Aórtico:
II ). Pulmonar: SOPLOS CARDIACO

Soplos Sistólicos

Eyectivo

I. Sistólicos

Regurgitación

A ).Mesosistólico de Eyección

I ). Aórtico: a) Estenosis Ao Valvular , Subvalvular  y Supravalvular.

b) Coartación de la Aorta

II ). Pulmonar: a) Estenosis Pulmonar Valvular ,  Sub y Supravalvular

b) Tetralogía de Fallot c) CIA

B ). Soplos Pansistólicos de regurgitación

a) Insuficiencia Mitral y Enf mitral Combinada

b) Insuficiencia Tricúspidea y Combinada

c) Soplo Pansistolico del CIV

Soplo de Roger: Presente en defectos del tabique ventricular , es Holosistólico y se oye mejor en el borde sternal izquierdo superior. El soplo es fuerte, y su sonido ha sido comparado con el de una cascada de agua que fluye, se acompaña de thrill. Cuanto menor sea el defecto del tabique ventricular, más fuerte será el soplo. Roger hizo hincapié en la naturaleza benigna de los defectos congénitos del septo ventricular

Otros soplos Sistólicos
Síndrome de Barlow: Se refiere al espectro de los síntomas causados por la válvula mitral prolapsada , El soplo musical sistólico tardío surge de la insuficiencia mitral, consecuencia del prolapso de las valvas. El soplo es más fuerte en el ápex o en el borde izquierdo del esternón.
El clic y el soplo pueden ocurrir al mismo tiempo, pero más comúnmente el clic inicia el soplo. Incluso puede haber múltiples clics consecutivos.
II ). Diastólicos Retumbo
Soplos Diastólicos

II ). Diastólicos

De las Insuficiencia Ao y Pulm  Retumbo

De las sobrecarga de Volumen
Regurgitación o Escape
Llenado o Arrastre
De las Estenosis Mitral y Tricúspidea

I. Regurgitación o escape
a) Aórtico
b) Pulmonar
a) Soplo Diastólico précoz de la Insuficiencia Aórtica o Soplo de Austin Flint y soplo de la Valvulítis Ao por fiebre Reumática o soplo de Taplow.
b) Soplo Diastólico précoz de la Insuficiencia ulmonar o soplo de Graham Steell en la Hipertensión Pulmonar

II. Llenado o Arrastre
III. Retumbo .
a) Soplo Mesodistólico : Estenosis mitral

b) Soplo de Carey Coombs de la Valvulítis mitral por fiebre Reumática .

c) Soplo de la Estenosis Tricúspidea.

d) Soplos Presistólicos o reforzamiento presistólico de la Estenosis Mitral y Tricúspidea .

III. Retumbo . Sonido Diastólico producido por el aumento de flujo por Volumen Aumentado EJ.
CIA indica que el flujo Pulmonar duplica al sistémico , CIV , PCA lo enmascara el componente Diastólico

Tipos de soplos diastólicos

Soplo de Austin Flint: Medico Americano.Es un soplo mesodiastólico de baja frecuencia que se percibe mejor en la punta del corazón, con escasa irradiación que se encuentra presente en casos selectos de insuficiencia aórtica de causa no reumática. El sonido es indistinguible de la estenosis mitral. Flint postuló que este soplo se debía al flujo de regurgitación en la válvula Ao que hacía retroceder las valvas mitrales, disminuyendo el tamaño del orificio mitral y disminuyendo el flujo de la aurícula izquierda al ventrículo izquierda.

Soplo de Cabot-Locke: Richard Cabot médico estadounidense describe a un soplo diastólico en casos de anemia grave sin valvulopatias que se asemeja al de la insuficiencia aórtica, pero no tiene un decrescendo y se oye mejor en el borde esternal izquierdo.

Este soplo se resuelve con el tratamiento de la anemia.

Soplo de Carey-Coombs: Descrito por el inglés Carey Coombs que fue un especialista en fiebre reumática, en su libro, enfermedades reumáticas del corazón (1924), Es un soplo meso-diastólico corto causado por la carditis reumática activa con inflamación de la válvula mitral. El soplo es suave y grave, se ausculta mejor en el ápex. Este soplo es transitorio, aparece durante la valvulitis mitral
reumática aguda y mejora o desaparece con la recuperación de la enfermedad aguda. Este soplo es resultado de la turbulencia causada por el engrosamiento de las valvas de válvula mitral, aunque es similar al soplo diastólico de la EM , no tiene un chasquido de apertura, la acentuación presistólica, o un primer ruido alto o aumentado, pero puede seguir un S3 de galope. Este último puede ser superficial y
confundirse con un chasquido de apertura.

Soplo de Dock: Médico estadounidense William Dock en la decada de 1930 describe un soplo continuo con acentuación más intenso en la diástole temprana , con un pico presistólico, un patrón consistente con el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias DA notablemente estenosada . Dock llegó a la conclusión de que este soplo se debía a la estenosis de la arteria descendente anterior izquierda, y comparó su causa con la de los soplos escuchados en la estenosis de las arterias renales y hepáticas

El Cardiólogo Escocés describe el soplo protodiastólico decreciente por dilatación del anillo valvular producido por una insuficiencia pulmonar relativa en pacientes con HTP severa secundaria a la Estenosis Mitral , que se oye en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón que imita el soplo de la insuficiencia Aortica .

Soplo de Graham-Steell:

Soplo de Key-Hodgkin: Descrito por Key que fue cirujano en Londres y Thomas Hodgkin , es un soplo diastólico de regurgitación por insuficiencia aórtica, tiene una calidad áspera, similar al sonido de una sierra cortando madera.
Hodgkin correlacionó este soplo con el producido por la retroversión de las valvas de la válvula aórtica vistos post mortem. La aortitis sifilítica fue la principal causa de insuficiencia aórtica en el momento que se describe , provocando la dilatación de la aorta ascendente, el anillo de la válvula aórtica y en ocasiones retroversión de esta válvula.

III. Sistodiastólicos

IV. Soplos Continuos
Por Doble Lesión valvular , lo separa el segundo ruido cardiaco , lo que lo diferencia de los soplos continuos

Ej. Doble lesión Valvular Ao y Mitral  Insuficiencia Aórtica más CIV

IV. Soplos Continuos

Abarca la sístole como la diástole , mayor intensidad en el segundo ruido y luego decrece , no se ausculta el S2

Causas : 1. PCA , soplo en Maquinaria o soplo de Gibson en el segundo espacio intercostal Izquierdo.

2. Ventana Aorto Pulmonar

3.Aneurima
Perforado del seno de Valsalva.
4. Soplo Continuo del ductus o fístulas Artificial Ej. Fallot técnica de Blalock
Tausing .
5. Soplo continuo de la atresia pulmonar .
6. Fístulas arterio venosa , Pulmonar o sistémicas.
7. Soplo continuo del drenaje anómalo de la arteria coronaria
8. Soplo continuo de la CoA por circulación colateral
9. Soplo Mamario o Zumbido Venoso o humvenoso o del Diablo en la embarazadas
10 Soplo continuo de la HTP con estenosis periférica de la arteria Pulmonar .

3.Aneurima Perforado del seno de Valsalva.
4. Soplo Continuo del ductus o fístulas Artificial Ej. Fallot técnica de Blalock – Tausing .
5. Soplo continuo de la atresia pulmonar .
6. Fístulas arterio venosa , Pulmonar o sistémicas.
7. Soplo continuo del drenaje anómalo de la arteria coronaria(Síndrome de Bland-White-Garland)
8. Soplo continuo de la CoA por circulación colateral.
9. Soplo Mamario o Zumbido Venoso o humvenoso o del Diablo en la embarazadas.
10. Soplo continuo de la HTP con estenosis periférica de la arteria Pulmonar .

El soplo de Gibson fue descrito por George Gibson practicó en Londres a comienzos del siglo 20 , el soplo puede hacer un zumbido, o sonido metálico que puede sonar como una máquina o truenos, dependiendo de su severidad. El soplo es continuo, incluso puede ser audible desde la parte posterior, en la región interescapular izquierda. El murmullo se hace más fuerte a medida que el niño crece y aumenta la dilatación arterial, de esta manera la zona de máxima intensidad pueden
migrar más a la izquierda.

Soplo de Gibson:

V. Soplos Inocentes

Se producen por el flujo acelerado o turbulencia de la sangre , aumenta con el ejercicio , la fiebre , anemia , Embarazo , Niñez, Estados hiperdinamicos etc.

Caract: Son mesosistólicos nunca diastolico, no ocupan ruidos cardiacos , son suaves , cortos y blandos de poca intensidad , No Thrill o Frémito “regla de oro”

Ej. Soplos Inocentes basales Ao y Pulm.

1. Soplo de Still o Vibratorio .
2. Soplo Sistólico Tardío de Evans del PVM.
3. Soplo Paraesternal

Soplo de Still
El soplo de Still fue descrito por el médico Inglés George Frederic Still es de tipo sistólico eyectivo, se caracteriza principalmente por su carácter vibratorio o musical , describió su sonido como “gangoso”, similar a la de una cadena. El murmullo aumenta en intensidad, con fiebre, ansiedad o ejercicio. Su causa es desconocida, aunque se Se ha sugerido que la fuente puede ser la vibración de las cuerdas tendinosas en el ventrículo izquierdo o el sonido de la sangre que fluye en la aorta.

Ritmo de tres tiempos

Triple ritmo sistólico
•Galope Auricular o Galope presistólico por S4. •Galope Diastólico Ventricular o Galope
Prodiastólico por el S3 .
•Galope de Sumación. Se encuentran presentes S3 y S4 que pueden fusionarse,
Indica fallo cardiocirculatorio severo

Triple ritmo sistólico
•Clic sistólico del Neumotórax Izquierdo.
•Clic sistólico tardío del PVM o Clic Mesosistólico
del PVM ( Síndrome de Barlow o del Chasquido Mesosistólico del PVM ).
•Galope Sistólico.

Tipos de Chasquido

1.Chasquido de apertura de la mitral

(Sansom; Potain). Tono seco que sigue de cerca al segundo tono del corazón (5 a 12 centésimas de segundo, tras su componente aórtico), sincrónico con el punto O del apexograma, que se oye en el cuarto espacio intercostal izquierdo en casi todos los casos de estenosis mitral y en las insuficiencias mitrales importantes. Es debido a la vibración , en el momento de su apertura, de las válvulas mitrales induradas y a
la modificación de algunos factores hemodinámicos.

2.Chasquido arterial protosistólico o clic de eyección aórtica

Chasquido protosistólico audible en la punta del corazón y que sobreviene de 4 a 7 centésimas de segundo después del comienzo del primer tono. Se aprecia en las dilataciones aórticas y de la arteria pulmonar que siguen a una estrechez , ya sean debidas a un aumento del debito (shunt de izquierda a derecha , insuficiencia aórtica), a una hipertensión o a un ateroma. Se debe a la apertura brusca de las valvas sigmoideas anormales o a la distensión rápida de la raíz de la aorta o de la arteria pulmonar.

3.Chasquido de cierre de la mitral

4.Chasquido metálico Mesosistólico

3.Chasquido de cierre de la mitral.
Duración anormal del primer tono percibido en la punta del corazón en ciertos casos de estenosis mitral debido al choque , en el momento de su cierre, de las válvulas mitrales induradas, igualmente se ausculta en las insuficiencias mitrales serias.

4.Chasquido metálico Mesosistólico.
(Lian y Corneau). Tono de timbre metalico que se oye, a veces, en medio del pequeño silencio durante la auscultación del corazón en los casos de hidroneumopericardio.

5 Chasquido pericárdico isodiastólica

6 .Chasquido pleuropericárdico

7.Chasquido valvular

5.Chasquido pericárdico isodiastólica.
( Signo de Lian). Tono análogo a la vibración pericárdica isodiastólica, pero menos intenso, observado en las sinfisis pericárdicas no calcificadas .

6.Chasquido pleuropericárdico. Tono de Tresillo.

7.Chasquido valvular. Tono seco y breve producido por el choque de las válvulas cardiacas (auriculoventriculares o sigmoideas aórtica y pulmonar) en el momento de su cierre o de su apertura.
Este término (o el de clic) se emplea particularmente para designar una acentuación especial de los tonos del corazón observada en casos de eretismo o de extrasístoles, o debida a la induración de las válvulas .

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