Material de Apoyo. Ergometría

Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” . Santa Clara. Villa Clara

Título: Pruebas de esfuerzo convencionales.

Autor: Dra. Leyslett Rodríguez González.

            Dr. José Antonio Jiménez Trujillo.

Es un método sencillo, bastante seguro y barato que da amplia información en las cardiopatías, fundamentalmente la Cardiopatía Isquémica CI, porque puede desenmascarar síntomas y signos ausentes en reposo, teniendo en cuenta que, desde el punto de vista de la actividad laboral, la situación real del trabajador no suele ser el reposo absoluto, como se explora generalmente al paciente en una camilla.

Consiste en someter al paciente a un ejercicio físico progresivo, controlado, cuantificable y por ello reproducible para estudiar las respuestas del aparato cardiovascular en una situación de máximo esfuerzo. El ejercicio se realiza en una cinta rodante, cinta sinfín (treadmill) o bien en una bicicleta ergométrica (cicloergómetro)

Cuando se emplea de forma adecuada con modalidades auxiliares para medir el intercambio de gases y la ventilación, o con técnicas de imagen como la ecocardiografía o el estudio de imagen por perfusión nuclear, la capacidad del ECG de esfuerzo se realza enormemente.

El ECG de esfuerzo es la señal que guía al profesional médico para proporcionar una atención óptima en una gran mayoría de los pacientes con una enfermedad cardiovascular conocida o sospechada

REQUISITOS DE PARA UN LABORATORIO DE ERGOMETRIA

  • Laboratorio de PE:

Estar ubicado en un lugar de fácil acceso y que permita la rápida evacuación del paciente en caso de necesidad, además tener una superficie mínima de 10 a 12 metros cuadrados,  buena ventilación e iluminación, temperatura ambiental de 20º-23º y humedad relativa igual o menor del 60%.

  • Material

Ergómetro, electrocardiógrafo de varios canales, osciloscopio para monitorización continua, esfigmomanómetro de mercurio, fonendoscopio, mesa exploratoria, termómetro e higrómetro, y dispondrá de un desfibrilador y de un carro de parada con toda la medicación necesaria para una reanimación cardiopulmonar.

  • Personal:

Cardiólogo entrenado en PE. Enfermero entrenado en reanimación cardiopulmonar.

Tiempo necesario para suspender la medicación antes de realizar la PE diagnostica.

Debe tenerse en cuenta que el tiempo necesario para suspender la medicación antes de realizar la PE diagnostica es variable para cada medicamento.

  • Los betabloqueantes deben suspenderse 7 días antes.
  • Los calcioantagonistas 24 horas antes. ·
  • La amiodarona 21 días antes. ·
  • Los nitratos 8 horas antes. ·
  • La digital 7 días antes. ·
  • Los diuréticos 4 días antes.

 

CONTRAINDICACIONES DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO

Absolutas. Se reconocen como tales las que no se puede hacer la prueba de esfuerzo (PE) en ningún caso:

  • IAM reciente, de menos de 5-7 días de evolución.
  • Angina inestable, si hay angina de reposo en las 48 horas anteriores a la realización de la PE.
  • Arritmias cardíacas graves.
  • Pericarditis aguda.
  • Estenosis aórtica grave sintomática y todo tipo de obstrucción severa del tracto de salida.
  • Embolia o infarto pulmonar agudo.
  • Trombosis venosa profunda en miembros inferiores/ trombo intracavitario.
  • Aneurisma ventricular.
  • Accidente cerebrovascular reciente.
  • Enfermedad general grave.
  • Incapacidad física severa.

Relativas. Se reconocen como tales aquellas en que se puede hacer la PE, pero con cuidado y sólo en determinadas condiciones., como, por ejemplo, en zona hospitalaria con Unidad Coronaria o, al menos, Unidad de Cuidados Intensivos, si se trata de casos de alto riesgo:

  • Enfermedades menores no cardíacas.
  • HTA sistémica o pulmonar significativa.
  • Taquiarritmias o bradiarritmias.
  • Estenosis aórtica moderada u obstrucción moderada del tracto de salida.
  • Efectos de drogas o anomalías electrolíticas.
  • Obstrucción del tronco o equivalente.
  • Miocardiopatía hipertrófica.
  • Enfermedad psiquiátrica grave.

 

CLASIFICACIÓN E INDICACIONES DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO

  • Pruebas de esfuerzo diagnósticas
  • Pruebas de esfuerzo de evaluación funcional

Pruebas de esfuerzo diagnósticas

  • Están indicadas para diagnosticar fundamentalmente la CI, teniendo su valor fundamental en el diagnóstico de la angina de esfuerzo estable, sirviendo para diferenciar la angina típica o atípica del dolor torácico inespecífico, lo que tiene gran interés en la incapacidad laboral, pudiéndose utilizar en sujetos sintomáticos o asintomáticos.
  1. Sujetos sintomáticos. Deben indicarse en los siguientes casos: ·
  • Cuando hay un dolor torácico, cuyo origen es difícil de diagnosticar. ·
  • Cuando hay angina típica con ECG basal normal. ·
  • Cuando hay otros síntomas que sugieran enfermedad coronaria sin dolor torácico.
  • Cuando hay arritmias de etiología no filiada. ·
  • Cuando hay disquinesia ventricular sin saberse la causa de la misma.
  1. Sujetos asintomáticos. Deben indicarse en los siguientes casos: ·
  • Sujetos con alto riesgo coronario. ·
  • Cuando hay ECG basal y/o estudio por Holter sospechosos de isquemia sin síntomas. ·

 

  • Isquemia silente en atletas o en el diagnóstico a pacientes con evidencia o sospecha de arritmia inducida por el ejercicio
  • Cuando sujetos sedentarios mayores de 30 años quieran iniciar prácticas deportivas.
  • También está indicada en pacientes diabéticos o con otros factores de riesgo cardiovascular que desean iniciar un programa de entrenamiento físico.
  • Periódicamente en sujetos que realizan trabajos relevantes para la seguridad pública (pilotos, conductores de vehículos públicos, controladores aéreos…) y los que desempeñan trabajos de grandes requerimientos físicos (bomberos…).
  • Habitual realizar una prueba de esfuerzo en individuos sanos durante revisiones laborales o como estudio previo al inicio de un programa de entrenamiento deportivo. La utilidad de la prueba de esfuerzo en estas indicaciones está menos establecida, pero distintas sociedades científicas coinciden en que es una práctica recomendable, al menos en ciertos grupos.

 

Pruebas de esfuerzo de evaluación funcional

Deben indicarse en los siguientes casos: ·

  • Como valoración pronóstica de pacientes tras un episodio de infarto agudo de miocardio (IAM) y para predecir la posibilidad de que repitan los episodios de angina.
  • Evaluar la eficacia de diversos tratamientos (farmacológico, quirúrgico, intervencionista). y de los programas de Rehabilitación Cardíaca
  • Valorar y estratificar el riesgo cardiológico antes de iniciar un programa de Rehabilitación Cardíaca.
  • Valoración de la capacidad funcional en otras patologías cardiacas, tales como: miocardiopatías, valvulopatías, insufi ciencia cardiaca, arritmias, candidatos a trasplante).  lo que es el dato más importante para determinar si debe concederse o no la incapacidad laboral. Además la valoración de la capacidad funcional es muy importante en la estratificación pronóstica de los pacientes con insuficiencia cardíaca. De hecho, una baja capacidad funcional (por debajo de cuatro mets) es uno de los criterios para la selección de los candidatos a trasplante de corazón.
  • Se indica la prueba de esfuerzo para evaluar la capacidad de taquicardización con el esfuerzo (conocida como respuesta cronotropa) de determinados pacientes con frecuencia cardíaca baja en reposo
  • Evaluación de ablación en pacientes con arritmias inducidas por el ejercicio, pacientes con bloqueo aurículo-ventricular (BAV) congénito que desean incrementar su actividad física o participar en deportes de competición.
  • Pacientes con BAV de primer grado, de segundo grado tipo Wenckebach, bloqueo completo de rama izquierda o de rama derecha o extrasistolia para valoración de actividad física o presentación de síntomas con el ejercicio.
  • Valoración del paciente portador de marcapasos, especialmente de aquellos modelos con sensor de actividad, capaces de aumentar la frecuencia cardíaca según las necesidades del paciente.
  • Valoración de otras patologías extracardiacas como la hipertensión pulmonar, bronconeumopatías crónicas o el asma inducido por esfuerzo físico.

 

 

CRITERIOS PARA TERMINAR LA PRUEBA DE ESFUERZO

Absolutos. Debe terminarse inmediatamente la PE: ·

  • Descenso persistente de la tensión arterial sistólica (TAS) bajo el nivel basal. ·
  • Angina intensa o creciente. ·
  • Descenso del segmento ST mayor o igual a 1 mm. o ascenso mayor o igual a 1 mm. ·
  • Síntomas de deterioro del sistema nervioso central (ataxia, mareo, etc.). ·
  • Signos de mala perfusión periférica (palidez, mareo, etc.). ·
  • Arritmias ventriculares graves (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular). ·
  • Dificultad de monitorización del ECG. ·
  • Voluntad expreso del paciente.

Relativos. Debe vigilarse cuidadosamente el desarrollo de la PE, y, quizá, haya que ter minarla: ·

  • Cambios en el QRS, como marcado cambio de eje.
  • Incremento del dolor torácico. ·
  • Fatiga muscular, jadeo, calambres o claudicación en miembros inferiores. ·
  • Malestar general. · Arritmias menores, como taquicardia supraventricular. ·
  • Desarrollo de bloqueo de rama con taquicardia por el esfuerzo no claramente distinguible de taquicardia ventricular.

 

 

 

INFORME DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

Es importante que el informe recoja todos los datos necesarios para entender el diagnóstico y la CF, así como toda la información que la PE pueda dar sobre la enfermedad del paciente. En este senti do el informe de una PE cardiológica se divide en varios apartados:

  1. a) Datos previos al esfuerzo: Institución o consulta donde se realiza la PE. Nombre y apellidos, domicilio, teléfono, etc. · Peso y, a veces, talla del paciente. · Solicitante de la PE. · Motivo por el que se solicita la PE. · Diagnóstico previo del paciente.
  2. b) Parámetros de control basales: Se consideran como tales los datos necesarios que se registran basalmente, antes de iniciar el esfuerzo propiamente dicho. · FC basal. · TA basal. · Nivel basal del ST. · Onda T basal. · FC máxima teórica del paciente, considerando como tal la obtenida por la fór mula de Astrand: 220 menos la edad del paciente. · FC submáxima, considerando como tal el 85% de la FC máxima, FC que es necesario alcanzar para considerar como concluyente una PE negativa.
  3. c) Protocolo utilizado en la PE: Se debe citar en el informe de la PE el protocolo utilizado.
  4. d) Parámetros de control finales: Se consideran como tales los que se deducen una vez realizada la PE.
  • FC pico, considerando como tal la que presenta el paciente en el máximo esfuerzo. · FC máxima alcanzada, que generalmente es la FC pico, pero en algunos casos puede ser diferente, como bloqueo AV que se agrava con el esfuerzo, disfunción ventricular, etc.
  • TA pico, que, como en el caso de la FC, es la alcanzada en el máximo esfuerzo. · TA máxima alcanzada, que, como en el caso de la FC, es generalmente la TA pico, salvo en algunos casos, sobre todo de disfunción ventricular severa.
  • Nivel del ST en el máximo esfuerzo. · Tiempo total que ha durado el esfuerzo, generalmente expresado en minutos. · Estadio alcanzado.
  • CF alcanzada, generalmente expresada en METs o en ml. de oxígeno (O 2) por Kg. de peso y por minuto: A tener en cuenta que 1 MET es el gasto energético mínimo que tiene el organismo en condiciones basales, en decúbito supino, y que suele ser igual a 3,5 ml. de O2por Kg. de peso y por minuto.
  • Grupo funcional, que está en relación con la CF, de la siguiente forma:

– Grupo funcional I: CF igual o superior a 7 METs.

– Grupo funcional II: CF entre 5 y 6 METs.

– Grupo  funcional III: CF entre 2 y 4 METs.

– Grupo funcional IV: CF de 1 MET. Como es fácilmente deducible, los pacientes clasificados en este último grupo no podrían realizar una PE. Este apartado es el más importante desde el punto de vista de la Cardiología Laboral, dado que lo más importante en la misma es comparar la enfermedad con el puesto de trabajo, de forma que en Cardiología Laboral se debe comparar la CF alcanzada en la PE con la requerida en el puesto de trabajo, para lo que hay diversas tablas.

Aunque esto no es lo único que debe hacerse en Cardiología Laboral, sí es, quizá, lo más importante. Causa de limitación funcional: En caso de que la CF esté limitada, lo que se considera cuando no se alcanza el grupo funcional I, debe expresarse la causa de esta limitación funcional, que puede ser central o de origen cardíaco, como la angina o alteraciones del ST, etc., o periférica, como la fatiga muscular en sujetos muy obesos, la claudicación en miembros inferiores, etc. ·

  • Doble producto (DP) alcanzado en el máximo esfuerzo: El DP es un índice relacionado con el consumo de oxígeno por el miocardio y es igual, en todo momento de la PE, al producto de la FC por la TA sistólica (TAS) en ese momento, de forma que el DP alcanzado en el máximo esfuerzo es el producto de la FC pico por la TAS pico. Este tiene un gran interés, pues da una idea del consumo miocárdico de oxígeno en el máximo esfuerzo. En caso de isquemia, si la PE es positiva, tiene también interés el DP en que se inicia la isquemia, pues da una idea del consumo de oxígeno miocárdico cuando se inicia la misma y será tanto más bajo cuanto mayor sea el déficit de sangre y, por tanto, relacionado directamente con los vasos afectados y la cuantía de las lesiones de los mismos.( Da una idea de hasta qué punto se ha conseguido forzar el corazón durante la prueba).

 

  1. e) Diagnóstico final de la PE. En este apartado, que nos da el resultado de la PE, deben figurar los siguientes datos: ·
  • Diagnóstico clínico de la PE: Puede ser negativo, entendiéndose por tal que no hay angina, o positivo, si hay angina. ·
  • Diagnóstico eléctrico de la PE: Puede ser negativo, si el segmento ST está en el máximo esfuerzo en el mismo nivel que presentaba basalmente, o positivo, si el segmento ST está en el máximo esfuerzo desplazado al menos 1 mm. por encima o por debajo del nivel basal
  • Si la PE es positiva clínicamente, eléctricamente, o tanto clínica como eléctrica mente, se considera que el paciente padece enfermedad coronaria. Por el contrario, cuando es negativa clínica y eléctricamente, se considera que no existe enferme dad coronaria.
  • Aunque debe tenerse en cuenta que pueden existir casos de falsa positividad o de falsa negatividad, lo que se explica con más detalle más adelante.
  • Respuesta de la FC: Normalmente se incrementa con el esfuerzo, salvo en casos de disfunción ventricular importante. También pueden desarrollarse durante el esfuerzo casos de extrasistolia supra o ventricular, taquicardia supra ventricular o arritmias ventriculares graves [taquicardia ventricular o fibrilación ventricular Cualquier contingencia de cualquiera de estos tipos debe figurar en el diagnóstico final de la PE. ·
  • Respuesta de la TA: En circunstancias normales la respuesta consiste en un incremento progresivo de la TAS, siempre por debajo de 220 mm. Hg. en el máximo esfuerzo. En estos casos se dice que la respuesta es normotensiva. Si el incremento de la TAS es superior a 220 mm. Hg. medida en el máximo esfuerzo se considera la respuesta como hipertensiva. Si hay un descenso sos tenido de la TAS durante 2 estadios continuos o un descenso de al menos 30 mm. Hg. en un estadio determinado respecto al anterior, se dice que la res puesta es hipotensiva, lo que puede ocurrir en casos de obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo o de bloqueo auriculo-ventricular (BAV) severo desarrollado con el esfuerzo.
  • También deben mencionarse cualquier tipo de trastornos de la conducción inducidos por el esfuerzo, como BAV, bloqueos de rama, etc.

La ergometría no es un método de conclusión definitiva, sino dependiente de la probabilidad previa de tener la enfermedad, por lo que crea una cantidad de resultados falsos negativos y falsos positivos. En base a ello, como en todas las pruebas médicas, se aplica el teorema de Bayes para determinar la sensibilidad (S), la especificidad (E) y el valor predictivo positivo  (VPP) o negativo (VPN) de la PE.

La sensibilidad y la especificidad definen la eficacia con que una prueba diferencia a las personas enfermas de las que no sufren enfermedad. La sensibilidad es el porcentaje de sujetos con una enfermedad que presentan resultados anómalos en la prueba y, en el caso de EAC, se ve influida por la gravedad de la dolencia, el nivel de esfuerzo y el uso de medicaciones contra la isquemia. La especificidad se define como el porcentaje de personas sin enfermedad que presentan resultados normales en la prueba, y en ella podrían influir los patrones electrocardiográficos en reposo (p. ej., hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones en ST-T, retraso de la conducción interventricular) y fármacos como la digoxina.

Bibliografía consultada

  • FroelicHer, V. F., y J. Myers. Exercise and the Heart. 5.ª ed. Filadelfia: W. B. Saunders, 2006.
  • PHibbs, B. The Human Heart: A Basic Guide to Heart Disease. 2.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
  • Piscatella, J. C., y B. A. Franklin. Take a Load off Your Heart: 109 Things You Can Actually Do to Prevent, Halt and Reverse Heart Disease. Nueva york: Workman Publishing, 2003.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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