Lic. Annet Sánchez MEDICC Review
Comencemos dejando algo claro: no somos expertos en el sistema de salud cubano. En febrero de 2015 fuimos parte de un pequeño grupo de editores de revistas médicas y de salud pública radicados en Estados Unidos que pasó una semana en Cuba bajo los auspicios de Medical Education Cooperation with Cuba (MEDICC).1 Organización sin fines de lucro establecida en 1997, la misión de MEDICC es
[promover] cooperación entre las comunidades médico-salubristas de EEUU, Cuba y el mundo para mejorar los resultados y la equidad en salud, ofreciendo la experiencia cubana para enriquecer el debate, las prácticas y las políticas a nivel global.
En sus primeros años, MEDICC patrocinó visitas a Cuba de estudiantes de medicina, de enfermería y de salud pública, así como de residentes de medicina; después que el Presidente Bush limitó las categorías de personas con permiso para viajar a Cuba a principios de los años 2000, MEDICC comenzó a patrocinar visitas a Cuba de grupos de profesionales de medicina y salud pública, tales como nuestro grupo. Entre otras actividades, en la actualidad MEDICC ofrece MEDICC Review (http://www.medicc.org/mediccreview), única revista en idioma inglés desde Estados Unidos con énfasis especial en Cuba, publicando investigaciones médicas y de salud poblacional escritas principalmente por autores cubanos.
El principal propósito de nuestra visita en febrero fue adquirir una mejor comprensión del actual panorama de la publicación de investigaciones médico-salubristas en Cuba, incluyendo los desafíos que enfrentan los autores a la hora de presentar manuscritos a revistas radicadas en Estados Unidos y de acceder a la información publicada. La semana incluyó visitas a todos los niveles del sistema de salud cubano – desde los equipos de médico y enfermera de la familia a nivel comunitario, hasta los policlínicos y los centros de atención terciaria en La Habana. También visitamos la ELAM– la Escuela Latinoamericana de Medicina– donde, entre otras oportunidades, pudimos reunirnos y conversar con una docena de ciudadanos norteamericanos, muy dedicados, matriculados en la ELAM.
Con todo lo que aprendimos acerca del sistema de salud cubano, lo que nos sigue viniendo a la mente son las preguntas que muchos de nuestros colegas cubanos no parecían comprender acerca del “sistema” de salud en Estados Unidos. No era por falta de claridad en la traducción; por el contrario, estos cuestionamientos surgieron porque los cubanos simplemente no experimentan las mismas realidades que nosotros enfrentamos. En este editorial destacaremos tres preguntas que los cubanos nos hicieron, que indican lo que no comprenden sobre la salud en Estados Unidos, en yuxtaposición con la experiencia cubana.
¿POR QUÉ ES TAN BAJA LA TASA DE INMUNIZACIÓN INFANTIL?
Los datos más recientes sobre las tasas de vacunación infantil (19-35 meses) en Estados Unidos muestran que solamente el 70% de los niños han sido vacunados con la totalidad de las vacunas recomendadas.2 No es solamente el hecho de que la tasa de Cuba sea mayor del 99%, ni que el proceso y los mecanismos al nivel de los equipos de médico y enfermera de la familia – que hacen visitas a domicilio para asegurarse que los niños están al día– sino las sensibilidades comunitarias practicadas y experimentadas por los cubanos las que los llevan a hacernos esta pregunta. Como nuestra traductora señaló acerca de su propia niña: “Yo estoy obligada a hacer esto por el bien de la comunidad.” Qué contraste mas chocante con el reciente brote de sarampión en California, cuando la inmunidad colectiva se vio comprometida no solamente por las familias que se negaban a vacunar a sus niños, sino donde la preocupación comunitaria expresada fue exactamente la contraria: “Yo no quiero que mi hijo sea vacunado, pero quiero que tú vacunes a tu hijo para que el mío esté protegido.”
¿POR QUÉ DIFERENCIAR LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA SALUD PÚBLICA?
Durante décadas se ha hablado en Estados Unidos acerca de la necesidad de una mejor integración de la atención médica y la salud pública, discusión estimulada más recientemente por la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act). Fuertemente compartimentado, el lenguaje acerca de la atención médica primaria y la salud pública se mueve alrededor de la cooperación, la integración y últimamente la sinergia – y se mantiene así por una razón: cuando dos entidades están separadas por la cultura, la historia, la filosofía, y los objetivos, la conversación debe enfocarse en cómo acercarlas entre sí. Un elemento del sistema de salud cubano puede servirnos para explicar mejor por qué esta pregunta no se entiende en Cuba: el Ministerio de Salud Pública está a cargo de los equipos médico-enfermera de la familia, de los policlínicos y de los hospitales, y está también a cargo de los planes de estudio para las escuelas de medicina, enfermería y estomatología, así como de la Escuela Nacional de Salud Pública. Como el Dr. Bill Keck (Editor-en-jefe de MEDICC Review) ha escrito recientemente:
Cuando nosotros pensamos en “integración”, pensamos en una colaboración entre dos disciplinas compartimentadas. En Cuba, tal compartimentación no existe. Los cubanos y muchos otros llaman al Sistema Nacional de Salud cubano un “sistema de salud pública”. En ese contexto, enseñar a alguien a usar condones es un servicio de salud pública y una cirugía de corazón es un servicio de salud pública. (Comunicación personal, Dr. Bill Keck, febrero 25, 2015)
El epidemiólogo y el bioestadístico en el policlínico analizan los datos de los equipos de médicos y enfermeras de familia y les suministran informes tanto a ellos como al sistema central de vigilancia. Un educador de salud puede trabajar junto al especialista en medicina tradicional en un policlínico, explicando métodos para cultivar plantas utilizadas para remedios tradicionales. De nuevo Keck señala:
No existen departamentos locales de salud pública en Cuba, así que la idea de que los “trabajadores de salud pública” trabajarían en un contexto y los “trabajadores clínicos” en otro es completa y refrescantemente ajena.
Cuando el punto de partida es un sistema unificado, el lenguaje de integración es totalmente ajeno.
¿POR QUÉ EXISTEN DESIGUALDADES TAN GRANDES EN SALUD?
En Estados Unidos hemos llegado a comprender el impacto de los determinantes sociales de la salud en las desigualdades en salud: educación y empleo, y su asociación con los ingresos, el seguro médico y el acceso a la atención, y la oportunidad. En Cuba, no existen costos directos para las personas por la educación –desde la escuela primaria hasta estudios post-grados en la universidad. Y no hay costos directos por la atención médica– desde las visitas de los equipos de médico y enfermera de familia, hasta las remisiones al policlínico para una atención especializada, o incluso a centros de atención terciaria para un trasplante de órgano. De esta forma, dos de las principales causas de desigualdad en salud con las que estamos muy familiarizados en Estados Unidos simplemente no existen en Cuba. Y no es solamente el acceso a la atención lo que es diferente. Los equipos médico-enfermera de la familia son responsables de la salud de toda su comunidad, y rinden cuentas a la comunidad de su trabajo por lograr un estado óptimo de la salud individual y de la población. Esta responsabilidad es entonces más evidente a través del énfasis en la prevención – primaria, secundaria, así como terciaria– a todos los niveles del sistema de salud cubano. En Estados Unidos, donde las mayores causas inmediatas de morbilidad y mortalidad son prevenibles (el hábito de fumar, inactividad física, pobre nutrición), y donde tales conductas de salud son significativamente correlativas con el ingreso de una forma dosis-respuesta, la equidad en salud está más allá del horizonte. Cuando la salud y la educación están basadas en la equidad, y cuando la justicia es el concepto bioético que aparece en primer lugar, como fue durante nuestras conversaciones con un especialista cubano especialista en bioética –en contraposición a cómo nosotros en Estados Unidos lo ordenamos (la autonomía del paciente en primer lugar y la justicia en el último) – la pregunta que tienen los cubanos acerca de las desigualdades de la salud en Estados Unidos se vuelve más comprensible.
CONCLUSIONES
Estas preguntas, o cuestionamientos, que nos plantearon los cubanos nos hicieron pensar en varias preguntas adicionales que podemos hacer a nosotros mismos, por ejemplo,
- ¿Por qué las personas en Estados Unidos pueden terminar en bancarrota personal a partir de los costos médicos? (vs. atención médica gratis en Cuba)
- ¿Por qué existe la presión por obtener especialidades médicas de alta remuneración debido a las grandes deudas adquiridas durante la carrera? (vs. educación médica gratuita en Cuba)
- ¿Cómo se explica la forma en que se organizan las guardias médicas en Estados Unidos? (comparado con estar siempre disponible porque los equipos médico-enfermera de la familia viven las comunidades que atienden)
¿Por qué son importantes estas preguntas? Porque, en pocas palabras, Cuba ha logrado alcanzar extraordinarios resultados en salud en relación con los recursos a su disposición, como se señala la página Web de MEDICC:
- Cuba se ubica entre los primeros 20 países en el avance hacia lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la ONU.
- Save the Children coloca a Cuba como el mejor país en América Latina para ser madre. Cuba tiene la más baja tasa de VIH en las Américas.
- La relación médico-paciente en Cuba está entre las más altas del mundo; 61% de los médicos son mujeres.
A esto podemos agregar:
- 100% de las mujeres embarazadas tienen más de cuatro visitas prenatales, comparado con el 97% en Estados Unidos.8
- La tasa de mortalidad infantil de Cuba en 2013 fue de 4,70 por 1000, comparada con 6,17 para Estados Unidos.9
- La esperanza de vida en Cuba es de 79 años, igual a la de Estados Unidos.8, 10
No somos tan ingenuos de creer que el sistema de salud de Cuba, o incluso la manera en que la sociedad cubana está estructurada y funciona, no tenga ningún defecto, desafío o debilidad. Entre otras cosas, los recursos de muchos tipos y a todos los niveles son frecuentemente inadecuados, incluyendo la tecnología (por ejemplo, la conectividad a Internet) y lo último en equipamiento médico (por ejemplo, para pruebas y secuenciaciones genéticas). Estas limitaciones son obstáculos significativos que los propios cubanos reconocen. Tales barreras – y muchas relacionadas (por ejemplo, farmacéuticas) – son resultado directo del prolongado embargo de Estados Unidos: ya hace rato es hora de poner fin a algo que solamente daña al pueblo cubano sin cambiar la estructura política de Cuba.
El valor que para nosotros tiene la visita a Cuba es lo que ha significado para mejor comprender nuestro propio contexto y sistema, ganando claridad cuando se mira desde la perspectiva de una realidad diferente. Tomémonos un tiempo para comprender estas perspectivas que nos ofrecen los cubanos y aprovechar la oportunidad de aprender unos de otros, dado el reciente cambio en la relación Estados Unidos-Cuba. Aprender y ver la realidad desde diferentes perspectivas son pasos importantes para lograr mejorías en ambos sistemas.
Los Autores: Dr. Paul Campbell, Ron Bialek, Paul Campbell Erwin, Departamento de Salud Pública, Universidad de Tennessee, Knoxville. Ron Bialek, Public Health Foundation, Washington, DC.
References
- Medical Education Cooperation with Cuba. Available at: http://medicc.org/ns. Accessed March 3, 2015.
- Elam-Evans LD, Yankey D, Singleton JA, Kolasa M. National, state, and selected local area vaccination coverage among children aged 19—35 months—United States, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(34):741—748.
- Greene D, Vedantam S. The psychology behind why some kids go unvaccinated. Morning Edition. National Public Radio. February 4, 2015. Available at: http://www.npr.org/2015/02/04/383724467/the-psychology-behindwhy-some-kids-go-unvaccinated. Accessed March 3, 2015.
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- World Health Organization. Global Health Observatory (GHO) data. 2015. Available at: http://www.who.int/gho/en. Accessed March 3, 2015.
- Central Intelligence Agency. The World Fact Book. 2014. Available at: https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/rankorder/2091rank.html. Accessed March 3, 2015.
- National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. Deaths: Final Data for 2013. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_02.pdf. Accessed March 3, 2015.
