Paraguat

 Versión:

 Fecha: 16/07/2023

Exposiciones a través de la  piel y mucosas: La piel estará eritematosa, edematosa con prurito asociado y aumento de la temperatura local (dermatitis), pudiendo existir áreas con flictemas y ulceraciones. Se han reportado casos de muerte por esta vía en exposición masiva al tóxico concentrado con manifestaciones sistémicas de la enfermedad.

A nivel ocular: Conjuntivitis (irritación conjuntival, lagrimeo, fotofobia, escozor y dolor ocular) y opacidad corneal con disminución de la agudeza visual.

 Exposición respiratoria: Debido al tamaño de las partículas de los  aerosoles de Paraquat superior a las 5 micras no se absorben, prácticamente pueden ser solo causa de irritación local, pudiendo producirse epistaxis.

Irritación gastrointestinal dada por sensación de quemazón orofaríngea, epigastralgia, náuseas, vómitos, diarreas, síntomas que desaparecen habitualmente al cabo de las 24 horas. Generalmente después de las 24 horas aparecen lesiones blanquecinas en placas, muy dolorosas en orofaringe  y esófago que se acompañan de sialorrea, odinofagia y disfagia. Al cabo del 2do – 3er día se observan manifestaciones de insuficiencia renal aguda como son oligoanuria, aumento de la creatinina y urea sérica, albúmina. En algunos pacientes encontraremos hepatomegalia dolorosa, íctero, elevación de las transaminasas (TGP, LDH, TGO, Ganma-GT) y la fosfatasa alcalina traducción del daño hepático existente. Hacia las 2-3 semanas de evolución cuando la  función hepatorrenal en la mayoría de  los pacientes comienza a mejorar, aparecen las manifestaciones de la afección respiratoria por fibrosis del parénquima pulmonar causada por el tóxico (órgano diana) observándose disnea progresiva, polipnea, cianosis, tiraje, culminado en un cuadro de distress respiratorio que es habitualmente la causa de muerte en estos pacientes. El paciente permanece consciente hasta  el desenlace de la enfermedad.

• Primera fase Gastrointestinal (primeras 24 horas postingestión): Edema y ulceración de las mucosas que puede alcanzar desde la boca hasta faringe, esófago, estómago intestino por la acción corrosiva, náuseas, vómitos, hematemesis, diarreas.
• Segunda fase Hepatorrenal (2do y 3er día): Daño hepático, renal, miocardio, músculo esquelético incluyendo necrosis focal y SNC. En ocasiones daño pancreático, oligoanuria, aumento de la creatinina, urea y el ácido úrico,  albuminuria, hepatomegalia dolorosa, íctero y elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina y  signos de insuficiencia cardiaca.
• Tercera etapa Pulmonar (entre 7mo y 10mo día): Aparece después de un breve período asintomático una vez que regresaron las manifestaciones de la segunda etapa. Deterioro irreversible y galopante de la mecánica ventilatoria producido por la fibrosis pulmonar que inexorablemente acompaña a esta intoxicación. Disnea, tiraje, polipnea creciente y en ocasiones cianosis concluye en un distress respiratorio que termina en la muerte del paciente.

I.    Soporte de las funciones vitales

II.   Eliminación del tóxico en la puerta de entrada:

• Descontaminación de acuerdo a la vía de exposición:

– Cuando existe exposición ocular:

Lavar los mismos con abundante agua, por no menos de 15 min, de persistir los síntomas, se  deberá realizar interconsulta con oftalmología.

-En casos de exposición de la piel:

Quitar inmediatamente la ropa contaminada y bañar al paciente con abundante agua y jabón. Tratar las lesiones de la piel con cremas que contengan esteroides (clobetazol, triamcinolona). Si las lesiones se encuentran en fase exudativa aplicar fomentos de Solución  Salina Fisiológica durante 24 a 48 horas, antes  de comenzar tratamiento con las cremas.

Antihistamínicos: Benadrilina adultos: 1 tab o 1 amp cada 6-8 horas

Niños: 5 mg/kg/día en 3-4 dosis vía  oral o IM.

– Si la intoxicación es por ingestión:

Emesis/lavado: La descontaminación temprana y agresiva del intestino es una medida fundamental en la intoxicación por paraquat, debido a su inherente toxicidad. La decisión de emplear la emesis y el lavado en las ingestiones del concentrado se debe tomar después de considerar los beneficios potenciales versus riesgos de daño esofágico y la perforación. El tiempo desde la ingestión (más de varias horas), vómitos espontáneos y presencia de lesiones orales y esofágicas contraindican su uso. Ambos procedimientos demoran la administración del carbón activado, el cual se une de forma efectiva al paraquat.

Emplear el carbón activado o tierra de fuller, 1g/kg y repetir cada 4 horas hasta que el paraquat no se detecte más en la orina o en la sangre.

Catárticos administrar un catártico ligero con cada dosis y vigilar el equilibrio de líquidos y electrolitos. Observar al paciente por si aparece un íleo, lo cual limita el uso seriado del carbón. Hasta la fecha el lavado intestinal total no ha mejorado el resultado y el mismo puede producir edema pulmonar en los pacientes comprometidos.

III.  Eliminación de la sustancia tóxica absorbida:

No se ha establecido la efectividad de la hemoperfusión. El objetivo de la hemoperfusión sería reducir la absorción pulmonar del paraquat, y desde el punto de vista teórico es más útil, cuando se inicia a las 10 horas de la ingestión (15-20 horas en la presencia de fallo renal). Las hemoperfusiones simples están seguidas de rebotes persistentes en la concentración plasmática debido a la redistribución de las reservas plasmáticas. Se ha reportado que en casos limitados, la hemoperfusión prolongada seriada (8 horas al día, durante 2-3 semanas) reduce la fibrosis pulmonar y la mortalidad.

IV.  Antidototerapia: No procede.

V.   Tratamiento sintomático y de las complicaciones

• Administrar concentraciones de oxígeno superiores al 2% solamente cuando el PO2 está por debajo de 50 mm Hg.
• Basado en estudios animales y limitados datos humanos, la NAC, la vitamina C, el salicilato y la Dexametasona parecen tener mecanismos alentadores para antagonizar los acontecimientos en la ingestión de Paraquat, y también han establecido las reseñas de seguridad. Sin embargo, más pruebas pretenden guiar la elección de dosis, duración y combinaciones.

– El paraquat (1,1’dimetil-4-4dipiridilo) se introdujo en 1962 como un herbicida efectivo que poseía baja toxicidad crónica debido a su rápida desactivación al entrar en contacto con el suelo. El paraquat es el herbicida más tóxico, produce fallo multisistema de los órganos y fibrosis pulmonar en las ingestiones fatales.

Dosis letal aguda:

 Cualquier exposición oral al concentrado comercial al 20% se debe considerar potencialmente fatal. Las ingestiones en adultos que excedan los 50 ml de la solución concentrada de paraquat son universalmente fatales, en tanto que del 10 a 50 ml del concentrado pueden ser fatales. La dosis letal en adultos oscila de 3 a 6 g. Aunque se absorbe poco a través de la piel se han reportado varios casos de exposición dérmica al concentrado, incluso al fallecimiento de un trabajador con abrasiones dérmicas crónicas. No es probable que la inhalación del paraquat por fumigación cause efectos tóxicos, debido al tamaño de las gotas que se rocían.

– Farmacocinética

• Absorción: A pesar de la escasa absorción gastrointestinal del paraquat (5% al 10% de la dosis) la ruta oral es la vía usual para la toxicidad severa. La absorción dérmica también es mínima, al menos que existan lesiones, pero se han reportado como mínimo 3 exposiciones dérmicas fatales posterior a una aplicación simple o crónica a los concentrados comerciales. Las gotas de paraquat aerosolizadas poseen diámetros que exceden los 5 cm lo que significa que estas partículas no lleguen a la membrana alveolar para causar toxicidad ni directa ni sistémica por vía inhalatoria. Los niveles de paraquat alcanzan los picos plasmáticos a la hora.
• Distribución: El volumen de distribución es alto (2-8 L/kg). El paraquat se distribuye en todos los órganos principales, es decir, el hígado, riñón y cerebro, pero se concentra de forma selectiva en el pulmón, lo cual se justifica su excepcional toxicidad pulmonar, el tejido pulmonar concentra niveles de 10-15 veces superiores a los plasmáticos. En animales, los niveles plasmáticos de paraquat en los pulmones, se alcanza a los 4 días a la ingestión. El neumocito del tipo II del parénquima pulmonar distal en la célula diana.
• Eliminación: En el organismo humano ocurre poca biotransformación del paraquat. Los humanos eliminan la mayor parte de una dosis oral, por filtración glomerular y por la secreción tubular activa a las 48 horas aproximadamente, del 20-30% permanece enlazado a los tejidos y se excreta a las 2-3 semanas. La excreción biliar justifica solamente una pequeña fracción de la dosis oral total.
• Patofisiología

Muerte celular por marcado estrés oxidativo secundario a intensa peroxidación lipídica, daño a las proteínas y degradación del DNA en prácticamente todos los tejidos del organismo.

 Bibligrafía:

Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology: diagnosis and

treatment of human poisoning. New York: Ed. Elsevier; 1988. p. 1088-92