Neurolépticos

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Fecha: 16/07/2023

Nombre genérico: Neurolépticos

Clasificación: Psicofármacos

CUADRO CLÍNICO:

Miosis, signo de toxicidad severa, sobretodo en niños. Patrón pupilar poco consistente en adultos, pueden tener miosis o midriasis.

Neurotoxicidad:

·      Deprimen el Sistema de activación reticular responsable del despertar, por tanto provocan sedación. Depresión ligera del SNC que comienza 1 – 2 horas después de la ingestión, en casos severos puede llegar a estupor y coma.

·      Depresión del hipotálamo que produce vasodilatación, hipotensión ortostática e hipotermia o hipertermia.

·      Letargo, disartria y ataxia, con rara depresión profunda del SNC, pueden ser provocadas por la proclorperazina.

·      Delirio e hiperquinesia en sobredosis de fenotiazinas, las que bajan el umbral de las convulsiones, particularmente susceptibles los pacientes epilépticos. Amoxapina y loxapina pueden causar coma y convulsiones que aparecen varias hrs posteriores al consumo y suelen ser múltiples y prolongadas.

Síntomas anticolinérgicos periféricos:

·      íleo paralítico, retención urinaria, síncope, enrojecimiento de la piel, sequedad de mucosas o sialorrea, nauseas, vómitos.

Reacciones extrapiramidales:

·      Reacción distónica aguda (1-5 días): más frecuente por haloperidol, trifluoperazina, flufenazina y proclorperazina, comienza entre 5–30 horas postingestión, generalmente en los primeros 4 días de tratamiento, dosis independiente, más susceptible niños y jóvenes, generalmente hay factores predisponentes (fiebre, deshidratación), crisis oculogiras, tortícolis, tortipelvis, lenguaje tropeloso, disartria, confusión, disfagia, letargia, espasmos no dolorosos, hipertonía, temblores, inquietud muscular, distonía de faringe y laringe que pueden ocasionar distress respiratorio. Acatisia (5-60 días): inquietud, dificultad para sentarse. Parkinsonismo (5-30 días): bradiquinesia, temblor de reposo, rigidez, facies de máscara.

·      Síndrome neuroléptico maligno: reacciones extrapiramidales severas, hipertonicidad de los músculos esqueléticos, fluctuaciones de la conciencia, hipertermia y disfunción autonómica, rabdomiólisis, fallo renal. Disquinesia tardía: puede ser permanente con movimientos involuntarios y repetidos. Implica sobre todo rostro y boca, pero puede afectar también extremidades y tronco, más vulnerables los ancianos, más frecuente al descontinuar el tratamiento luego de 2 años de consumo. Priapismo.

Cardiotoxicidad:

·      Taquicardia sinusal, frecuente y no predice arritmia grave. Retardo de la conducción e hipotensión arterial sobre todo en sobredosis de fenotiazinas. Hipotensión ortostática luego de fenotizinas alifáticas y piperidinas.

·      Arritmias ventriculares graves más común con las fenotiazinas piperidinas (tioridazina) o en coingestión con ADT, puede llegar a la taquicardia ventricular persistente, fibrilación ventricular, torsion de points y muerte súbita, tanto en dosis terapéutica como en sobredosis.

·      Hipertensión paradójica vista con haloperidol, clorpromazina, loxapina y trifluoperazina. Las arritmias e hipotensión: principales complicaciones de sobredosis de fenotiazinas se produce por mecanismo similar a ADT y es rara con las dibenzoxazepinas.

·      Manifestaciones respiratorias: Depresión respiratoria que requiera intubación es raro, pero en coingestión con depresores del SNC puede ocurrir. Fenotiazinas se asocian con apnea del sueño.

TRATAMIENTO:

          I.        Estabilización, tratamiento sintomático y de apoyo a las funciones vitales:

• Realizar exámenes de PFH, PFR, EKG, CPK.

• Si arritmias cardiacas: lidocaína (ámpula 2 % 40 mg en 2 ml. Adultos dosis ataque 1-1.5 mg/kg en bolo, seguido 0.5 mg/kg mantenimiento adulto 1-4 mg/min. Niños: dosis ataque 1 mg/kg bolo endovenoso, mantenimiento 20-50 mcg/kg/min en infusión) fenitoína (amp 250 mg en 5 ml. Dosis adultos 100 mg  endovenoso  lento, puede repetirse c/ 10 min sin pasar de 1 gramo. Mantenimiento 100 mg c/ 8 horas en 5 minutos, no conviene usar perfusión continua. Niños: 250 mg/m2 de SC)

• Si convulsiones: Diazepam (ámpula 10 mg en 2 ml. Dosis adulto 5-10 mg, repetir a los 5-10 minutos hasta 30 mg. Niños: más de 30 días: 0.2-0.5 mg, repetir c/ 2-5 minutos hasta máxima 5 mg. Si más de 5 años: 0.5-1 mg, repetir c/ 2-5 minutos hasta 10 mg).

• Si reacción distónica aguda: difenhidramina 2mg/kg hasta 50 mg. Si Disquinesia tardía consultar al neurólogo.

        II.        Descontaminación en la puerta de entrada:

·         Lavado gástrico.

·         Carbón activado en dosis repetidas c/ 4 hr a razón de 0.5 gr/kg de peso/dosis.

·         Catártico: Manitol 20 %: 1 ml/kg/dosis c/3 o 4 dosis de carbón activado.

       III.        Aumento de la eliminación del toxico: No procede.

      IV.        Antídoto:

·           Si Síndrome Neuroléptico Maligno: lorazepam 1-2 mg c/ 8 hr EV o VO; bromocriptina 2.5-5 mg c/ 8 hr por SNG o VO; amantadina 200-400 mg/día en 2 dosis por SNG o VO; Dantroleno (BBo 20 mg/60 ml. Dosis 1-2.5 mg/kg endovenoso bolo, repetir c/ 15 minutos hasta revertir signos de hipermetabolismo o hasta dosis total de 10 mg/kg. mantenimiento 1-2 mg/kg c/ 6-8 horas endovenoso por 1-3 días.

 INFORMACIÓN ADICIONAL:

–       Farmacocinética:

• Absorción: Clorpromacina: Baja biodisponibilidad oral (32 %) por incremento del metabolismo presistémico en la pared o en la luz GI.

       • Distribución: alto Vd, promedian 20 L/Kg. Elevada Upp (95-99 %). Se acumulan en tejidos lipídicos. Los niveles en cerebro pueden alcanzar concentraciones 10 veces superiores a las plasmáticas.

• Metabolismo: hepático lento, formándose metabolitos por sulfoxidación y glucuronidación. Muchos metabolitos son activos por lo que es difícil calcular el tiempo de vida media de estos fármacos.

• Excreción: renal.

–       Fisiopatología:

• Bloquean los receptores D1 y D2 de la dopamina y otros receptores como H1 y H2 histaminérgicos, α1 y α2 adrenérgicos, muscarínicos y serotoninérgicos.

Bibliografía:

Dueñas Laíta A. Intoxicaciones agudas en Medicina de Urgencias y cuidados críticos. Barcelona: Editorial Masson; 1999. p.315.

Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. New York: Elsevier; 1988. p. 478-89.

Nelson LS, Lewin NA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Goldfrank LR, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 11th. ed. New York: Ed. Mc Graw-Hill; 2019.p. 875-84.