Hierro

 Versión: 01

Fecha:16/7/2023

CUADRO CLÍNICO:

 – Casi todos los niños con historia de ingestión presentan escasos o ningún síntoma y los síntomas GI pueden ceder en 6-12 horas, por lo que una vigilancia estrecha está justificada antes de ser considerados libres de toxicidad. En la intoxicación grave por hierro se pueden observar cuatro fases, aunque es frecuente la superposición entre ellas:

Primer estadio (Período inicial: ½ hrs – 2 hrs):

  En este período predominan los efectos irritantes locales del hierro sobre la mucosa intestinal. Comienzan 30 minutos a 2 horas después de la ingestión y suelen desaparecer en 6-12 horas. Aparecen náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea que puede ser sanguinolenta. En los casos de intoxicación masiva puede aparecer palidez, hiperventilación, taquicardia, hipotensión, shock, acidosis severa. Si no se trata en 4-6 horas, puede sobrevenir la muerte. Los vómitos son el indicador más sensible de ingestión seria con 94 % de sensibilidad, pero solo 25 % de especificidad. Las diarreas son el indicador más específico aunque menos sensible de ingestión seria de hierro. También puede aparecer letargia y coma. El tratamiento en esta fase puede conseguir la recuperación completa o puede ser sólo temporal con un agravamiento a las 12-48 horas, con fiebre, ictericia, convulsiones, coma y muerte. Finalmente pueden quedar secuelas que aparecen a las 6 semanas, en forma de obstrucción pilórica y fibrosis esofagicogástrica.

Segundo estadio (Período silente: 2 hrs – 12 hrs):

– Esta fase, variable más de 12 hrs, que va desde las 4-6 hrs iniciales hasta las 12-24 horas tras la ingesta, se ve un período de aparente recuperación, con mejoramiento falaz y estabilización. Puede aparecer alternancia de letargia. Durante este tiempo el hierro se acumula en las mitocondrias y en diversos órganos. En ingestiones severas este período puede ser breve.

Tercer estadio (Período recurrente: 12 hrs- 48 hrs):

– Alrededor de 12-48 horas después de la ingestión, las lesiones celulares producidas por el hierro comienzan a dar manifestaciones. Aparece síntomas sistémicos que amenazan la vida del paciente: hemorragia gastrointestinal, hepatotoxicidad, fallo hepatorrenal, acidosis metabólica, hipo o hiperglucemia, coagulopatía, colapso cardiovascular, cianosis, shock, edema pulmonar, letargo, coma, convulsiones.

Cuarto estadio (Período tardío):

–  Esta fase ocurre 2-4 semanas postingestión. Se caracteriza por la cicatrización de las lesiones pudiendo causar estenosis pilórica o cirrosis hepática.

TRATAMIENTO:

    I.    Soporte de las funciones vitales

– Se administrarán las medidas de soporte vital que sean convenientes, incluyendo hidratación, transfusiones, corrección de la acidosis, estabilización cardiovascular, etc. En este punto es importante asumir que el paciente sintomático está hipovolémico, por lo que se administrarán cristaloides isotónicos (cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato) en la cantidad necesaria en forma de bolos a 20 cc/kg para mantener estabilidad hemodinámica.

– El test de quelación de deferoxamina se indica cuando la dosificación de hierro sérico no está disponible o que la historia sugiere una ingestión tóxica. Se indica a dosis de 40 mg/kg  IM profunda y ver coloración de la orina; si esta se torna de color rosa-vino significa que hay hierro libre en sangre y que necesita tratamiento quelante. Actualmente se considera de poco valor. Nunca dar por vía oral, aumenta la toxicidad por aumentar la absorción de hierro.

    II.    Eliminación del tóxico en la puerta de entrada:

– Ingestión: Lavado gástrico en las 4 primeras hrs. Lavado intestinal total puede ser útil cuando los comprimidos están aglutinados (forma Bezoares) o producen obstrucción.

   III.    Eliminación de la sustancia tóxica absorbida:

– El empleo de la quelación en presencia de insuficiencia renal hace precisa la hemodiálisis para eliminar el complejo.

  IV.    Antidototerapia:

Las categorías de tratamiento e indicaciones de antídoto son:

– Pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos. Posiblemente han tomado menos de 20 mg/kg de peso corporal de hierro y tienen sideremias menores de 350 mcg/dl. A estos pacientes provocar vómito o lavado gástrico. Deben ser monitorizados y se repetirá el nivel de hierro pasadas 8 horas de la ingestión. Si durante el período de observación aparecen síntomas serios o niveles altos de hierro en sangre, el paciente pasa a otra categoría.

–  Pacientes moderadamente sintomáticos. Medidas como el caso anterior. Si aparece un nivel de hierro entre 350 y 500 mcg/ dl o simplemente el nivel supera la capacidad de fijación de la transferrina, estará indicado el tratamiento quelante con Deferoxamina. También se indicará la Deferoxamina si se sospecha que la ingesta es superior a 60 mg/kg.

–  Pacientes muy graves o significativamente sintomáticos. Presentan hematemesis, melenas, shock, acidosis metabólica severa o coma. Estos pacientes requieren ingreso en la UCIP para control hemodinámico y con frecuencia precisan ventilación mecánica. Estos enfermos presentan niveles de hierro por encima de 500 mcg/dl. En este caso el tratamiento quelante se realiza por vía EV con Deferoxamina, sin esperar resultados de laboratorio.

• Deferoxamina Bulbo x 500 mg

Dosis y vías de administración: 15 mg/Kg/h por vía EV a todo paciente sintomático (emesis, radiografías abdominales con radiopacidades múltiples, dolor abdominal, hipovolemia o acidosis, niveles de hierro sérico superiores a 500 µg/100 ml). No exceder de 80 mg/kg al día. Se suspende el tratamiento cuando desaparezca el color rojo vino de la orina o desaparezcan los signos de intoxicación. El tratamiento puede determinarse y adaptarse  individualmente.

   V.    Tratamiento sintomático y de las complicaciones.

 –  Dosis tóxica:

La gravedad de la intoxicación por hierro está relacionada con la cantidad de hierro elemental ingerida.

Formulación del producto:

• Sulfato ferroso: sal anhidra: 36.8 %; sal cristalina 20.1 %
• Gluconato ferroso: sal anhidra: 12.5 %; sal deshidratada 11.6%
• Fumarato ferroso:  33%
• Lactato ferroso: 19%
• Cloruro ferroso: sal anhidra: 44.1 %; sal cristalina 28.1 %

– (Dosis no tóxica): La ingestión de una cantidad de hierro elemental inferior a 20 mg/kg de peso corporal no suele tener ningún efecto tóxico.

–  (Dosis en rango tóxico) Una dosis entre 20 y 40 mg/kg de peso produce toxicidad gastrointestinal. Intoxicaciones de moderadas a severas ocurren con ingestiones entre 40 y 60 mg/kg. Más de 60 mg/kg puede llegar a producir toxicidad letal.

–      (Rango letal) 180-300 mg/kg (30-45 tal en un niño de 10 kg).

 Toxicocinética:

Absorción: El hierro es absorbido por la mucosa del TGI en estado ferroso (Fe2+) donde es oxidado a estado férrico (Fe3+) y se une a la ferritina, proteína de almacenaje.

Distribución: El hierro es liberado de la ferritina a la globulina transferrina en el plasma y entonces es transportada a los sitios de formación de sangre.

Excreción: No existen buenos mecanismos para la excreción del hierro. La eliminación natural del hierro es limitada y ocurre por pérdida de sangre o por descamación de la mucosa GI. Los adultos eliminan 2 mg de hierro diariamente

 Bibliografía:

Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS, et al. Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. 7^a ed. New York: Ed. McGraw Hill; 2002. p. 548-61.

Dueñas Laíta A. Intoxicaciones agudas en Medicina de Urgencia y Cuidados Críticos. Barcelona: Ed. Masson; 2002. p.279.