Derivados de la Cumarina

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 Fecha:16/07/2023

Otros nombres: Zoocumarina, Coumafene, Antirrat, Tropirrat, Talón, Klerat, Brodifacoum

•  Náuseas, vómitos.
• Hemorragias en forma de hemoptisis, epistaxis, gingivorragias, hematuria, sangramiento  gastrointestinal, hemorragia retroperitoneal que se acompaña de dolor abdominal o torácico, hemartrosis, accidentes vasculares encefálicos hemorrágicos, rash petequial, lesiones equimóticas y hematomas.
• Anemia
• Convulsiones
• Shock hipovolémico
• Coma

I.  Soporte de las funciones vitales

II.  Eliminación del tóxico en la puerta de entrada:

• Si ha pasado menos de 4 horas realizar lavado gástrico y administrar carbón activado.

III.  Eliminación de la sustancia tóxica absorbida: No procede.

IV.   Antidototerapia:

Casos  graves se administrará por vía intravenosa una dosis de 20 mg en 250 ml de suero fisiológico a perfundir en 1 h. Se debe cuantificar el nivel de protrombina a las tres horas de esta administración, repitiendo la dosis inicial en caso de que la respuesta no sea adecuada. No se debe administrar más de 50 mg fitomenadiona por vía indovenosa al día. En estos casos, la terapia con fitomenadiona debe ser acompañada de tratamientos con efecto más inmediato como pueden ser transfusiones de sangre completa o de factores de coagulación sanguínea.

Casos leves  o con tendencia hacia la hemorragia la dosis recomendada es de 10 mg (1 ampolla) administrada por vía intramuscular. Se deberá administrar una segunda dosis (hasta 20 mg) si no se observa efecto suficiente al cabo de 8-12 horas. El tratamiento con anticoagulantes orales debe ser discontinuado temporalmente.

Mantenimiento depende de la intensidad del cuadro, deben repetirse dosis de 10-20 mg cada 8 horas intramuscular hasta que cese el sangrado y/o se normalice el tiempo de protrombina.

Los pacientes ancianos tienen tendencia a ser más sensibles a la reversión de la anticoagulación provocada por la fitomenadiona. En consecuencia, la dosificación en este grupo de pacientes debe situarse en los límites inferiores de los rangos recomendados.

Niños la dosis recomendada es de 5-10 mg por vía indovenosa o intramuscular. Se debe cuantificar el nivel de protrombina a las tres horas de esta administración, repetir la dosis inicial en caso de que la respuesta no sea adecuada. Mantenimiento de 5-10 mg cada 8-12 horas IM o VO (según la intensidad del cuadro), hasta que cese el sangrado y/o se normalice el tiempo de protrombina.

   V.  Tratamiento sintomático y de las complicaciones

La warfarina, un derivado de la cumarina, es uno de los rodenticidas más  ampliamente utilizados y tiene buen récord de seguridad. Los roedores deben comer el cebo durante 3-10 días antes de que se alcancen los niveles fatales, lo que significa que los niños y los animales domésticos requieren dosis repetidas antes de manifestar toxicidad. Dosis múltiples de warfarina inhiben la coagulación normal lo que a la larga causa la muerte por hemorragia. Debido al surgimiento de resistencia a la warfarina entre las ratas, en la última década se han creado nuevos compuestos superwarfarina. Estos compuestos (difenacoum, brodifacoum) causan depresión prolongada de la síntesis del factor de coagulación después de la ingestión de dosis elevadas.

•  Dosis toxica aguda

Aunque el tiempo de protrombina puede aumentar, la aparición de hemorragia requiere la ingestión de grandes cantidades de warfarina. Una dosis de 1-2 mg/kg diariamente durante 1 semana causa hemorragia severa. Como que la mayoría de los cebos contienen 0.025% de warfarina (100-200 mg/libra del cebo), esta dosis corresponde a aproximadamente ½ o 1 libra del cebo por día en adultos. Ingestiones agudas de 500 mg de difenacoum y 7.5 g de brodifacoum produjeron anticoagulación que duró 45 días y requirieron hospitalización prolongada para la terapia con vitamina K.

• Farmacocinética

La warfarina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal durante 2-3 horas. La absorción dérmica no se ha establecido bien, pero un caso ocupacional sugirió la piel como vía de toxicidad. La warfarina posee una vida media plasmática de 42 horas y muestra toxicidad durante varios días. El difenacoum, el brodifacoum y el derivado idandoina clorfacinone son antagonistas más persistentes y potentes de la vitamina K que la warfarina. La warfarina y probablemente los compuestos superwarfarina se hidrolizan por enzimas oxidasas de función mixta para inactivar los metabolitos, estos metabolitos se excretan en la orina. La warfarina es un teratógeno en humanos y causa malformaciones cerebrales, microcefalia, atrofia óptica, hipoplasia nasal  y retardo mental.

•  Patofisiología

Estos compuestos deprimen la síntesis hepática de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K1 (II, VII, IX, X) al inhibir la vit K1 de la enzima reductasa 2,3 en el ciclo epóxido de la vit K1.  La reducción prolongada de estos factores conduce a la melena, hematemesis y hematomas. El benzacetone un subproducto del metabolismo de la warfarina también causa daño capilar directo lo cual da lugar a hemorragia después de un trauma ligero.

Bibliografía:

Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology: diagnosis and   treatment of human poisoning. New York: Ed. Elsevier; 1988. p. 1081-4