Cáusticos

Versión: 01 

Fecha:16/07/2023

• Ingestión: Es potencialmente grave e incluso mortal, según el tipo de cáustico, la cantidad y la concentración. En general, los pacientes que han ingerido un producto cáustico suelen aquejar odinofagia, disfagia, sialorrea, retroesternalgia y epigastralgia, y con frecuencia han presentado náuseas y vómitos que en ocasiones tienen contenido hemático. A la exploración física, puede observarse depapilación lingual y lesiones descamativas o escaras en los labios y cavidad orofaríngea. En los casos muy graves, los pacientes no pueden deglutir (o si lo intentan, tienen accesos de tos y riesgo de broncoaspiración), están disfónicos, tienen gran sialorrea, y se observaran escaras y necrosis en la cavidad orofaríngea; la palpación abdominal suele ser dolorosa y pueden estar disneicos o en shock. El shock y la reacción peritoneal sugieren perforación gástrica. La perforación esofágica es excepcional. La tos, la disnea y la insuficiencia respiratoria sugieren la broncoaspiración o la inhalación de un cáustico muy volátil. Por todo ello, se aconseja hacer siempre una radiografía simple de tórax y otra de abdomen.
•  Contacto cutáneo u ocular: El contacto cutáneo u ocular con un cáustico puede producir irritación o quemaduras químicas en la piel y mucosas (queratoconjuntivitis), cuya gravedad depende de la concentración y del tiempo de contacto, pero que pueden dejar como secuela cicatrices profundas y leucomas.
• Inhalación de vapores: Otro problema característico con los cáusticos domésticos es la inhalación de la mezcla de lejía + salfumám, o de lejía + amoníaco. Estas mezclas generan vapores de cloro o cloramina que son irritantes para las mucosas: tos irritativa, lagrimeo, sequedad bucal, broncoespasmo e incluso riesgo de EAP. Se describen también casos en los que la simple inhalación de salfumán u otros productos químicos puede producir, per se, signos irritativos del tracto respiratorio.
  

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS

El ácido oxálico puede producir lesiones corrosivas, daño renal e hipocalcemia. El ácido fluorhídrico es especialmente corrosivo para la piel, produce dolor intenso y riesgo de hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperpotasemia y arritmias ventriculares potencialmente mortales.

I.  Soporte de las funciones vitales

• Verificar la estabilidad hemodinámica / respiratoria y aplicar las medidas sintomáticas que se consideren necesarias. Inspeccionar la boca y cavidad orofaríngea, auscultar el tórax y palpar el abdomen.
• Pacientes en shock, con acidosis metabólica y signos de peritonitis, con alta sospecha de perforación gastrointestinal: realizar radiografía de tórax y abdomen en bipedestación y/o un TAC tóraco-abdominal y consultar de inmediato con cirugía porque tiene indicación de laparotomía urgente. En esta situación no está indicada la endoscopia, no poner sonda nasogástrica, sólo medidas sintomáticas.

II.  Eliminación del tóxico en la puerta de entrada:

• Vía inhalatoria: Retirar al paciente del sitio de exposición; la inhalación de vapores de cloro (mezclas de lejía y salfumán, por ejemplo), se sugiere suministrar oxígeno humidificado hasta que mejore la sintomatología y si hay broncoespasmo se puede realizar nebulización con agonistas Beta-2 (salbutamol, 2.5 mg por dosis).
• En caso de contacto cutáneo u ocular, el tratamiento consiste en retirar de inmediato toda la ropa contaminada y en iniciar cuanto antes una irrigación abundante, continua y prolongada (20 min) de agua, y una posterior (nunca antes) consulta con dermatólogo y/o oftalmólogo, porque las lesiones pueden ser importantes. Irrigación durante al menos 30 minutos si contacto ocular.
•  Vía digestiva: ingesta de menos de 1 hora:

El enfermo puede deglutir saliva y la deglución no desencadena tos:

Si el estado general está conservado, el enfermo puede deglutir, la deglución no provoca tos y la ingesta es de hace menos de una hora, realizar enjuagues bucales con agua del grifo y escupir, por si hay restos del producto. A continuación se realizará la dilución gástrica del cáustico mediante la administración de agua albuminosa, o leche o agua fresca. La cantidad a administrar es de unos 250 ml (dos vasos de plástico), suspendiéndose en caso de vómitos o de atragantamiento. Si ha pasado más de 1 hora desde la ingesta, esta dilución es innecesaria.

• No se intentará nunca la neutralización de ácidos usando bases, ni viceversa.
• No se administrará ipecacuana.
• No se pondrá una sonda nasogástrica.
• No se realizará el lavado gástrico.
• No se administrará nunca carbón activado.
• A continuación se valorará la indicación de endoscopia:
• Si tras una observación de al menos 2 hora, el paciente no aqueja síntomas, la exploración tóraco-abdominal es normal y no se observan lesiones orofaríngeas, no es precisa la endoscopia y el paciente puede ser dado de alta con un tratamiento ambulatorio con antiácidos durante 7 días.
• Por el contrario, si el paciente está sintomático o hay lesiones orofaríngeas, se practicará una radiografía simple de abdomen en bipedestación y se indicará la endoscopia.

El enfermo no puede deglutir correctamente:

• Si el estado general está conservado y el enfermo no puede deglutir, o los intentos de deglución desencadenan tos, no se intentará la dilución. Se realizará una radiografía simple de tórax y otra de abdomen en bipedestación; descartada la perforación, se indicará la endoscopia o, en caso contrario, la cirugía.

ü  Ingesta de más de 1 hora:

El enfermo presenta síntomas digestivos o lesiones orofaríngeas:

• La dilución es innecesaria, porque ya es demasiado tarde.
• No se intentará nunca la neutralización de ácidos usando bases, ni viceversa.
• No se administrará ipecacuana.
• No se pondrá una sonda nasogástrica.
• No se realizará el lavado gástrico.
• No se administrará nunca carbón activado.
• Se realizará una radiografía simple de tórax y abdomen en bipedestación, y descartada la perforación se indicará una endoscopia. En caso de sospecha de perforación, se consultará a cirugía.

El enfermo no presenta síntomas digestivos ni lesiones orofaríngeas:

• Si tras una observación de al menos 2 hora, el paciente no aqueja síntomas, la exploración tóraco-abdominal es normal y no se observan lesiones orofaríngeas, no es precisa la endoscopia y el paciente puede ser dado de alta con un tratamiento ambulatorio con inhibidores de la bomba de protones durante 7 días.

III.  Eliminación de la sustancia tóxica absorbida: no procede

IV.  Antidototerapia: no procede

V.    Tratamiento sintomático y de las complicaciones

• Los casos graves, enfermos con graves causticaciones a los que se practique cirugía digestiva de urgencia, o aquellos que presenten síntomas respiratorios severos, pueden ser tributarios de una endoscopia respiratoria, para valorar las posibles lesiones en el árbol respiratorio.
• Protección gástrica y supresión de reflujo gastroesofágico: inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 0,5-2 mg/kg/día, máx. 80 mg) o anti H2 (ranitidina 4 mg/kg/día).
• Antieméticos: ondansetron (0,15 mg/kg/dosis, máx 8 mg).
• Corticoides: uso controvertido. Indicados si edema de la vía aérea superior. Resultados contradictorios en otras situaciones, aunque la mayoría de autores los recomiendan en lesiones de grados IIb y IIIa de Zargar. Están contraindicados en caso de perforación o sangrado intestinal. Dexametasona (1 mg/kg/día) o prednisolona (2-6 mg/kg/día).
• Deben administrarse antibióticos en casos de infección confirmada, perforación o si se están usando corticoides. Ampicilina (200 mg/kg/día).
• Sales de calcio, en el caso de que los pacientes presenten clínica de hipocalcemia provocada por ácido fluorhidrídrico, oxalatos.

Los cáusticos son un amplio grupo de substancias que causan un daño estructural inmediato por contacto. La mayoría son ácidos con un pH < 3 o bases con un pH > 11. Aunque clásicamente se ha asociado la causticidad a un pH alejado de 7, no siempre es así, ya que muchos ácidos o bases no son cáusticos y muchos productos con pH próximo a 7 puede ser cáusticos si tienen, por ejemplo, un alto poder oxidante.

• Los álcalis producen lesiones cáusticas con pH ≥ 12 y dan lugar a una necrosis por licuefacción que favorece la profundización de las lesiones y mayor riesgo de perforación aguda. Se suele considerar que los álcalis hacen lesiones más profundas. Afectan principalmente al esófago.
• Los ácidos producen lesiones cáusticas con pH ≤ 3, dando lugar a necrosis por coagulación con formación de escaras y menor riesgo de perforación. Se suele considerar que los ácidos hacen lesiones más superficiales. Afectan principalmente al estómago.

Endoscopia digestiva

• La endoscopia digestiva es la exploración clave en la valoración diagnóstica, evaluación de gravedad lesional, pronóstico y tratamiento del paciente que ha ingerido un cáustico.
• Su indicación se realiza tras la ingesta de un cáustico, en la que las características de la misma (tipo de corrosivo, cantidad ingerida, intencionalidad suicida) o el estado del paciente (lesiones orofaríngeas, disfagia, dolor torácico o abdominal) sugieran una ingesta significativa o lesional de un producto cáustico.
• Debe realizarse después de las primeras 6 horas de la ingesta, una vez descartada la perforación y en condiciones hemodinámicas estables, y no más allá de pasadas 24-48 h.

Indicaciones:

• Lesiones orales sugestivas de causticidad, ingesta muy probable y sintomática de productos con pH de riesgo, ingesta voluntaria, presencia de al menos dos síntomas o algún vómito.

Contraindicaciones:

Inestabilidad hemodinámica, sospecha de perforación, quemaduras de tercer grado en hipofaringe o laringe, obstrucción de la vía aérea superior y clínica de causticación grave con más de 6 h de evolución.La exploración puede tener que suspenderse si en el curso de la misma se hallan lesiones susceptibles de perforarse (grado III).

La endoscopia digestiva está contraindicada en la inestabilidad hemodinámica o en presencia de graves lesiones orofaríngeas. En estos casos puede ser sustituida por una TAC tóraco-abdominal. 

CLASIFICACIÓN DE PRODUCTOS CORROSIVOS DE USO FRECUENTE