Carbamatos

 Versión:

 Fecha: 16/07/2023

 CUADRO CLÍNICO:

•  Efectos muscarínicos:

Miosis, visión borrosa, fotofobia, lagrimeo, náuseas, vómitos, cólicos abdominales, diarreas, sialorrea, sudoración profusa, disnea, opresión torácica, broncoespasmo, broncorrea, bradicardia, hipotensión arterial.

• Efectos nicotínicos:

Taquicardia, hipertensión arterial, temblores, fasciculaciones musculares, parálisis respiratoria.

• Efectos centrales:

Depresión del sistema nervioso central dada por confusión, somnolencia, estupor, coma, delirio, astenia, cefalea y convulsiones. El coma y las convulsiones son más frecuentes en el niño o en las intoxicaciones graves. Psicosis en casos aislados.

      I.    Soporte de las funciones vitales

• Los síntomas que de modo inmediato amenazan la vida son usualmente debilidad de los músculos respiratorios, depresión central de la respiración, broncoespasmo, secreciones bronquiales y edema pulmonar, los cuales dan lugar a hipoxemia. Pueden ser necesarios la succión frecuente, la intubación endotraqueal y la ventilación asistida para mantener una adecuada oxigenación.
• Monitorear cuidadosamente el PO2 con la gasometría en una unidad de cuidados intensivos. Aunque la función cardiovascular se mantiene hasta una etapa tardía en el curso, el uso de la atropina y la presencia de hipoxemia requieren un monitoreo cardíaco continuo y canalización de venas como mínimo durante 48 horas en las intoxicaciones graves. Los pacientes con  prolongación del QT deben monitorearse hasta que el intervalo QT vuelva a lo normal.

II.    Eliminación del tóxico en la puerta de entrada:

• Descontaminación de acuerdo a la vía de exposición:

Cuando existe exposición ocular:

• Lavar los mismos con abundante agua, por no menos de 15 min, de persistir los síntomas, se  deberá realizar interconsulta con oftalmología.

En casos de exposición de la piel:

• Quitarle la ropa y bañarlo con abundante agua y jabón.

Si la intoxicación es por ingestión:

• Si ha pasado menos de 4 horas realizar lavado gástrico y administrar carbón activado.

III.    Eliminación de la sustancia tóxica absorbida: No procede.

IV.    Antidototerapia:

• Atropina adultos:

–  Intoxicación leve: 1-2 mg c/ 20 a 30 minutos EV.

-Intoxicación moderada: 3-4 mg c/ 10 a 15 minutos. EV

– Intoxicación grave: 5-6 hasta 10 mg c/ 5 minutos. EV

Una vez lograda la atropinización (midriasis, sequedad de las mucosas, taquicardia, rubicundez y sobre todo disminución de  las secreciones  traqueobronquiales) del paciente, dejar mantenimiento para 24 h de infusión continua con la mitad o las ¾ partes del total de la dosis administrada inicialmente. El descenso de la dosis por día debe hacerse paulatinamente. Si reaparecen signos de inhibición de la colinesterasa, aumentar la dosis de atropina hasta lograr nuevamente atropinización.

• Niños: Vía endovenosa 0,015 a 0,05 mg/Kg c/10 o 30 minutos, en dependencia de la severidad de la intoxicación, hasta alcanzar la atropinización. Mantenimiento igual que en el adulto.

V.    Tratamiento sintomático y de las complicaciones

• Si convulsiones administrar Diazepam dosis adultos: 5‑10 mg endovenoso lento inicialmente, pudiéndose  repetir  cada 15 minutos. hasta  alcanzar dosis máximas de 30 mg. Niños: 0,25‑1.4 mg/Kg/dosis endovenoso lento hasta un  máximo de 5 mg en niños de 1 mes hasta 5  años y dosis  máxima de 10 mg  en  mayores de  5 años.

De repetirse las convulsiones administrar Fenitoína (convulsin) dosis adultos: 15‑18 mg/Kg  EV como dosis inicial o 150‑250  mg de inicio, seguido de 100‑150 mg c/30 min. según necesidad dosis máxima diaria 5 g. Niños: 15mg/Kg o 200 mg/m² a razón de 0,5‑1,5 mg/Kg./min. Puede repetirse dosis de 1,5mg/Kg c/30 min. Dosis máxima diaria de 20 mg/Kg. Suspender la administración de detectarse arritmias o  hipotensión.

Fenobarbital dosis adultos: 300‑800 mg endovenoso inicialmente (10‑15 mg/Kg) diluido en 60 ml de solución salina fisiológica a una velocidad  de 25‑50 mg/min. Dosis adicionales de 120‑240 mg/20 minutos, pueden administrarse hasta un máximo de 1‑2 g/día. Niños: 10‑15 mg/Kg a razón de 25 mg/minuto. Dosis repetidas de 6 mg/Kg. pueden administrarse c/ 20 minutos hasta un máximo de 40 mg/Kg día. Se deberá monitorear la respiración continuamente.

• El broncoespasmo cede con atropina y con broncodilatadores, aunque se deberá tener precauciones al emplear la teofilina.

Aminofilina:

Adultos: 250 mg (1 amp. en 10 ml de Dextrosa al 5% endovenoso lento c/8 horas.

Niños: 4 mg/Kg. c/4-6 horas en venoclisis  lentamente durante 30 minutos.

• Están contraindicados las fenotiacina y los antihistamínicos por su acción anticolinesterásica, los opiáceos por potencializar la acción depresora del S.N.C. de las sustancias  organofosforadas. El cloruro de succinilcolina y la fisiostigmina pues potencializan la acción anticolinesterásica de las sustancias organofosforadas.

• Los insecticidas carbamatos producen un cuadro clínico de exceso colinérgico similar a la toxicidad de los organofosforados con varias excepciones. Primero la hidrólisis espontánea in vivo de las enzimas acetilcolinesterasa carbamilada da origen a síntomas menos severos y de duración más corta. Segundo los carbamatos penetran la barrera hematoencefálica y produce efectos mínimos en la actividad de la colinesterasa cerebral y pocos síntomas en el sistema nervioso central.
• Toxicocinética

Los carbamatos se absorben perfectamente a través de los pulmones, tracto gastrointestinal y piel. La absorción por el tracto respiratorio depende de la presión de vapor de los insecticidas individuales. El carbaril y el aldicarb poseen baja toxicidad por inhalación debido a sus altas presiones de vapor. Los pulmones absorben rápidamente al baygon. La mayoría de estos insecticidas sufren hidroxilación, hidrólisis y conjugación por el hígado por lo que se excretan a los dos días por vía urinaria.

• Patofisiología

La carbamilación de la acetilcolinesterasa produce acumulación de la acetilcolina y el cuadro de la intoxicación muscarínica y nicotínica, la hidrólisis espontánea del complejo carbamato-colinesterasa ocurre in vivo, lo que da lugar a la desaparición de los efectos clínicos a las 24 horas. Es insignificante la penetración de la barrera hematoencefálica por los carbamatos, por esta razón ocurren pocos síntomas en el sistema nervioso central.

Bibliografía:

Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology: diagnosis and  treatment of human poisoning. New York: Ed. Elsevier; 1988. p.1077-8