Antiinflamatorios no esteroideos

 Versión:

 Fecha: 16/07/2023

CUADRO CLÍNICO

– Las sobredosis agudas son relativamente benignas, pero tras la ingestión de grandes cantidades pueden aparecer las siguientes manifestaciones:

• Manifestaciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor epigástrico, diarreas, daño hepático, sangrado digestivo. Puede provocar inflamación (gastritis), úlcera péptica, hemorragias, perforación.
• Manifestaciones neurológicas: cefalea, nistagmo, acúfenos, diplopía, somnolencia, letargo, desorientación, ataxia, convulsiones, coma. El mefenámico provoca convulsiones en sobredosis que pueden aparecer hasta 12 hrs después de la ingestión. Además provoca disquinesia, fasciculaciones, agitación y coma.
• Manifestaciones respiratorias: apnea, cianosis.
• Manifestaciones cardiovasculares: Hipotensión grave (puede ser por hipovolemia), fibrilación auricular, taquicardia. Acidosis metabólica.
• Manifestaciones renales: IRA reversible, síndrome nefrótico (Naproxeno en sobredosis), Necrosis Tubular Aguda, Nefritis intersticial aguda con o sin proteinuria.
• Hepatotoxicidad: con los indoles, pirazoles y los derivados del ácido propiónico. El sulindac puede provocar hepatitis idiosincrática.
• Hematológicas: El sulindac puede provocar anemia hemolítica. Fenilbutasona y piroxican pueden producir anemia aplásica, hipoprotrombinemia.
• Reacción anafiláctica: shock anafiláctico, atopia, alergia, asma y síndrome de intolerancia (broncoespasmo, urticaria, prurito) sobre todo con sulindac, tolmetin y zomepirac.
• No tolerancia o adicción.

TRATAMIENTO:

          I.  Estabilización, tratamiento sintomático y de apoyo a las funciones vitales:

• Vigilar estado hemodinámico, signos de shock hipovolémico, signos de abdomen agudo, deshidratación, desequilibrios electrolíticos  y ácido-base.
• Realizar exámenes de PFH, PFR, EKG, CPK, ionograma, gasometría, glicemia.
• Si convulsiones: Diazepam (amp 10 mg en 2 ml. Dosis adulto 5-10 mg, repetir a los 5-10 min hasta 30 mg. Niños: más de 30 días: 0.2-0.5 mg, repetir c/ 2-5 min hasta máxima 5 mg. Si más de 5 años: 0.5-1 mg, repetir c/ 2-5 min hasta 10 mg).
• Si hipotensión: fluidos, dopamina.
• Tratamiento específico a complicaciones como coma hepático, edema cerebral, insuficiencia renal o acidosis metabólica.

        II. Descontaminación en la puerta de entrada:

• Lavado gástrico si el paciente se presenta en las primeras 4 hrs postingestión. Carbón activado en dosis repetidas c/ 4 hrs a razón de 0.5 gr/kg de peso/dosis. En algunos como la indometacina que tiene circulación enterohepática, quizás no sea útil. Catártico: Manitol 20 %: 1 ml/kg/dosis c/3 ó 4 dosis de carbón activado.

       III. Aumento de la eliminación del toxico: No procede.

Excepto en la intoxicación por aspirina donde se emplea diuresis modificada alcalina y la hemodiálisis/hemoperfusión para pacientes en estado crítico.

      IV. Antídoto: No procede.

Clasificación de los antinflamatorios no esteroideos:

I. Derivados del ácido carboxílico:

1. Ácido salicílico y ésteres: Aspirina, diflunisal, beronylate.

2. Ácido acético:

a) Ácido fenilacético: diclofenaco, alclofenaco, fenclofenaco.

b) Ácido acético heterocíclico y carbocíclico: indometacina, sulindac, tolmetin, zomepirac.

 3. Ácido propiónico: ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, fembufeno, benoxaprofeno, fenoprofeno, indoprofeno, ketoprofeno, pirprofeno, suprofeno, ácido tiaprofenico.

 4. Ácido fenámico: flufenamico, mefenamico, meclofenamico, niflumic.

II. Derivados del ácido enólico:

1. Pirazolonas: oxifenilbutazona, fenilbutazona, azopropazona, feprazona.

 2. Oxicanes: piroxican, sudoxican, isoxican CP-14, 304.

Otra clasificación por su mecanismo de acción los divide en :

· Inhibidores de la cicloxigenasa 1 y 2 que incluye a los salicilatos, las pirazolonas, los fenamatos, ácido acetico, propionico y oxicanes.

·  Inhibidores selectivos de la cicloxigenasa 2 (celecoxib, meloxicam, rofecoxib)

• Fisiopatología:

Probablemente actúan por inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Ellos inhiben reversiblemente la encima cicloxigenasa y la conversión de ácido araquidónico en prostaglandina, estas forman parte de la barrera de la mucosa gástrica, la inhibición de su síntesis puede ser la causa de gastritis, úlcera y sangrado digestivo que se ven con los AINES. Causan retención de Na, especialmente en pacientes con ICC. La indometacina impide la libre aclaración del agua probablemente por bloqueo del antagonismo de las PG de la ADH.

La nefrotoxicidad tiene tres formas clínicas: IRA: por disminución del flujo sanguíneo renal, puede ser de comienzo insidioso. Son predispuestos los ancianos, la depleción de volumen, el uso de diuréticos, el fallo cárdiaco, renal, hepático, por aumento del nivel de actividad de renina (porque las PG dan vasodilatación). Necrosis Tubular Aguda también por disminución de la vasodilatación mediada por las PG. Nefritis intersticial aguda con o sin proteinuria: sobre todo en derivados del ácido acético.

– Farmacocinética:

• Absorción: rápida por el TGI.
•  Distribución: Máxima concentración plasmática en 1-2 hrs. Upp 95 %. Vd: 0.10 – 0.17 L/kg. t½ 2 hr ± 0.5.
•  Metabolismo: hepático. Reacciones fase I de oxidación e hidroxilación y fase II de conjugación con el ácido glucurónico, fundamentalmente.
• Excreción: renal. De 1 a 5 % sin biotransformar.
• Otros datos: La indometacina tiene circulación enterohepática. Se elimina por la bilis sin BT como metabolitos inactivos. El sulindac da un metabolito que es 5 veces más potente que el original y es el compuesto activo. Los t ½ son: ibuprofeno 2 hrs, naproxeno 13 hrs, piroxican 50 hrs.

Bibliografía:

Dueñas Laíta A. Intoxicaciones agudas en Medicina de Urgencia y Cuidados Críticos. Barcelona: Ed. Masson; 2002. p.166.

Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology: diagnosis and   treatment of human poisoning. New York: Ed. Elsevier; 1988. p.492.

Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS, et al. Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. 7^a ed. New York: Ed. McGraw Hill; 2002. p. 529.