Etilenglicol

Versión: 01

Fecha:16/07/2023

 La evolución del cuadro clínico se caracteriza por tres estadios y depende de la cantidad y severidad de la dosis ingerida.

1.  1er Estadio (1-12 horas postingestión): Depresión del sistema nervioso central. Inicialmente puede presentarse un periodo asintomático o cuadro similar a la embriaguez alcohólica pero sin aliento etílico. Después aparecen trastornos gastrointestinales como náuseas y vómitos, acompañados de acidosis metabólica, depresión progresiva de la conciencia hasta el coma. Pueden observarse convulsiones y movimientos mioclónicos. El fondo de ojo usualmente es normal, pero en ocasiones se presenta un papiledema que puede hacer pensar en la intoxicación por metanol. En algunos casos se constata nistagmo y oftalmoplegías. El edema cerebral secundario al daño tóxico y a los depósitos de oxalato de calcio deprime la actividad del sistema nervioso central.
2. 2do Estadio (12-24 horas postingestión) Fase cardiopulmonar: Se caracteriza por la presencia de taquicardia, taquipnea e hipertensión arterial. En los casos severos se presenta trastornos del ritmo cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión arterial y shock.
3. 3er Estadio (24-72 horas postingestión) Fase renal: Este periodo se caracteriza por la presencia de oliguria o anuria, dolores lumbares, necrosis tubular aguda e infección respiratoria aguda. Son complicaciones frecuentes la tetania y las convulsiones. Los pacientes pueden fallecer por el coma profundo (daño cerebral irreversible), acidosis metabólica grave o los trastornos del ritmo cardiaco.

I. Soporte de las funciones vitales

• Garantizar permeabilidad de las vías respiratorias, si el paciente está inconsciente, colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo. Vigilar la respiración, si esta se encuentra deprimida debe administrarse oxígeno húmedo a un flujo de 4 – 6 L /min, o aplicar ventilación mecánica a una frecuencia mayor de 20 por minuto, de ser necesario.
• En caso de que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria), si hipotensión arterial administrar vasopresores.
• Canalizar vena para administrar hidratación parenteral con dextrosa al 5% y así evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y corregir la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio; además administrar la medicación necesaria: diazepam, vasopresores, antieméticos para minimizar los síntomas y estabilizar al paciente.

II.  Eliminación del tóxico en la puerta de entrada:

• Descontaminación de acuerdo a la vía de exposición:

1.  Vía inhalatoria: Retirar al paciente del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado y administrarle oxigenoterapia.
2.  Vía cutánea: Eliminar las ropas contaminadas y realizar lavados de la piel con agua y jabón.
3. Vía digestiva: En las primeras 4 h posterior a la ingestión y se encuentra consciente, se debe inducir el vómito o realizar lavado gástrico previa aspiración del contenido gástrico. En caso de que el paciente presente toma de conciencia el lavado gástrico se debe realizar previa intubación endotraqueal. Después de realizado el lavado gástrico se debe mantener la sonda naso-gástrica para la administración de etanol.

III. Eliminación de la sustancia tóxica absorbida:

La hemodiálisis está indicada para remover el etilenglicol y sus metabolitos. Las indicaciones para su realización son:

• Ingestión de más de 50 ml de etilenglicol (0.7 ml /Kg en niños).
• Niveles de etilenglicol en sangre por encima de 50 mg/ dL.
• Acidosis metabólica refractaria al tratamiento con bicarbonato con pH <7.25.
• Deterioros de los signos vitales y presencia de cristaluria.
• Manifestaciones de IRA.
• La HD debe detenerse cuando los niveles de etilenglicol caen por debajo de 20 mg/dL o el pH se mantenga sin ayuda de bicarbonato por encima de 7.30. Recordar que durante la hemodiálisis el etanol es también removido, por lo que se debe aumentar la dosis del mismo.  Dosis de mantenimiento durante la HD:
• No tomador: 0.30 ml de etanol / kg de peso por hora.
• Tomador habitual: 0.36 ml de etanol/ kg de peso por hora.

IV. Antidototerapia:

• Dosis de ataque en adultos:

Tomador habitual: 1 ml de etanol 96%/ kg de peso.

En niños 0.7-1 ml de etanol 96%/ kg de peso.

En las primeras horas después de la ingestión de metanol o en los casos con un cuadro clínico ligero puede utilizarse la vía oral. La solución a tomar o pasar por sonda nasogástrica se prepara al 20%, utilizando etanol puro (96%) y añadiéndole dextrosa al 5% o agua. Se puede utilizar ron u otra bebida fuerte, las que se presentan por lo general en soluciones al 35-40%. En los casos de ingestión de más de 30 ml de metanol o con un cuadro clínico de intensidad moderada o grave se debe administrar el etanol por vía EV en solución al 10 %. La solución se prepara con ámpulas de alcohol etílico de 10 ml y Dextrosa al 5 %.

• Dosis de mantenimiento en adultos:

Tomador habitual: 0.20 ml de etanol / kg de peso por hora.

No tomador: 0.15 ml de etanol / kg de peso por hora.

En niños: 0.12 ml de etanol / kg de peso por hora.

• Etanol antídoto en solución al 10% en infusión continua.

Ejemplo: Tomador habitual de 70 kg 0.20 ml de etanol x 70 kg por hora = 14 ml de alcohol etílico a administrar en una hora en solución al 10%.  Preparación de la solución de alcohol etílico al 10%: 14 ml de alcohol etílico x 10% = 140 ml de solución de alcohol etílico al 10% donde 14 ml corresponden a alcohol etílico (ámpulas por 10 ml) y el resto (140 – 14 ml) 126 ml son de Dextrosa al 5%.  Indicación médica: Pasar cada hora 140 ml de solución de alcohol etílico al 10% (14 ml de alcohol etílico + 126 ml de Dextrosa al 5%.

-Fomepizol (Antizol ®): Actúa como un inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa.  Dosificación: Dosis inicial 15 mg/kg seguido de 10 mg/kg cada 12 horas por 4 dosis, continuar con 15 mg/kg cada 12 horas hasta que las concentraciones de metanol estén por debajo de 20 mg/dl o sean indetectables y el paciente este asintomático sin acidosis metabólica. El medicamento debe ser administrado por vía EV lentamente en infusión de suero fisiológico durante 30 minutos. En pediatría se utilizan las mismas dosis.

-La tiamina (Vitamina B1) y la piridoxina (vitamina B6) son cofactores del metabolismo del etilenglicol y deben ser administrados en dosis de 100 mg y 50 mg vía IM cuatro veces por día durante 48 horas.

V. Tratamiento sintomático y de las complicaciones

 Si hipotensión arterial administrar atropina o dopamina en infusión endovenosa.

Canalizar vena y administrar dextrosa al 5% para corregir desequilibrio hidroelectrolítico y bicarbonato de sodio para la acidosis metabólica.

Administración de diazepam para tratar las convulsiones.

Corrección de la hipocalcemia e hipomagnesemia: Administración de Gluconato de Calcio al 10% 1 g (10 ml) y Sulfato de Magnesio al 10% 1 g (10 ml) por vía EV lenta. De ser necesario se puede repetir la dosis, con monitoreo de los niveles séricos, hasta la desaparición de la tetania y las convulsiones.

 En los casos graves, con coma o convulsiones, pueden hacer edema cerebral, por lo que se adoptarán medidas preventivas de enclavamiento (restricción hidrosalina, cama a 45). La indicación de una TAC craneal, de un Doppler o de colocación de un sensor de PIC, no puede retrasar el inicio de los antídotos ni de la hemodiálisis. Utilizar para el edema cerebral Manitol 1g/ kg de peso, seguido de dexametasona 16 mg iv seguido de 4 mg cada 6 horas.

-El etilenglicol (1,2-etanodiol) es un líquido incoloro, inodoro, de sabor dulzón y su fórmula es CH2OH-CH2OH. Se obtiene por oxidación de etileno a glicol. También por hidrogenación de metilglicolato obtenido a partir del formaldehído y el metanol. El etilenglicol se utiliza como líquido de frenos, anticongelante, líquido refrigerante, preservante y sustituto de la glicerina. Tiene un punto de ebullición de 197 °C.  Otros glicoles como el dietilenglicol, trietilenglicol tetraetilenglicol se absorben también por vía oral y su toxicidad es parecida.

– Dosis tóxica

La dosis letal mínima aproximada es 1-1.5 ml/kg o aproximadamente 100 ml en un adulto. Existen sobrevivientes que han sido tratados pasada una hora de haber ingerido 1 y 2 litros  en intento suicida.

– Farmacocinética

El etilenglicol se absorbe de forma rápida por vía oral pero no por las rutas pulmonares o la dérmica. Los niveles picos ocurren de 1-4 horas pasadas la ingestión.

– Distribución

Debido a que el etilenglicol es altamente soluble en agua, se distribuye de modo uniforme en todos los tejidos del organismo.

– Eliminación

Los glomérulos renales filtran y luego reabsorben pasivamente la mayor parte de la dosis absorbida de etilenoglicol. Casi el 20% de una dosis de 1 mg/kg se excreta intacta, menos del 1% del etilenglicol se metaboliza en ácido oxálico con esta dosis. El hígado oxida al etilenglicol principalmente  en glicoaldehído, glicolato y luego en glioxalato. El metabolismo del glioxalato sigue varias rutas que dependen de los cofactores tiamina y piridoxina. La vida media plasmática del etilenglicol es aproximadamente de 3-5 horas. A niveles de etanol de 100-200 mg/dl, la vida media del etilenglicol se prolonga a 17 horas debido a la afinidad 100 veces mayor del etanol por el alcohol deshidrogenasa.

Bibliografía:

Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology: diagnosis and   treatment of human poisoning. New York: Ed. Elsevier; 1988. p.805-9.