Salicilatos

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 Fecha: 16/07/2023

Aparecen trastornos de varios sistemas orgánicos, incluyendo SNC, sistemas cardiovascular, respiratorio, hepático, renal y metabólico. Los salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa e inhiben enzimas del ciclo de Krebs y la síntesis de aminoácidos. El catabolismo secundario a la inhibición de reacciones ATP-dependientes, resulta en incremento del consumo de oxígeno y producción de dióxido de carbono, actividad acelerada de las vías glicolítica y lipolítica, depleción de glucógeno hepático e hiperpirexia. A continuación detallamos la repercusión de los salicilatos en los distintos aparatos y sistemas:

• Sistema Nervioso Central:

La toxicidad a este nivel viene mediada por la hipoglucemia. Pueden existir niveles bajos de glucosa en SNC y LCR a pesar de glucemias en rangos normales. Se manifiesta con tinnitus, pérdida de audición, hipercapnia, agitación, vértigo, delirio, alucinaciones, seguido de somnolencia y letargia, que puede progresar a desorientación, convulsiones, edema cerebral, hipertermia, coma y, eventualmente, muerte. Las convulsiones y el coma son los signos más significativos de toxicidad severa.

• Cardiovascular:

Taquicardia, hipotensión, shock hipovolémico, arritmias ventriculares, asistolia, anomalías ECG asociadas a hipocaliemia (ondas U, ondas T aplanadas, QT alargado).

•  Manifestaciones respiratorias:

Estimulación directa e indirecta de la respiración, provocando taquipnea e hiperpnea. Pueden causar edema pulmonar no cardiogénico de etiología desconocida, aunque parece implicarse a la hipoxia.

•  Tracto gastrointestinal:

Sobre todo náuseas y vómitos; en ocasiones disminución de la motilidad gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal, perforación intestinal y pancreatitis.

• Hígado:

Hepatitis con niveles plasmáticos de salicilato por encima de 30.9 mg/ dL; en ocasiones síndrome de Reye.

• Renal:

El fallo renal agudo es infrecuente, secundario a deshidratación o fallo multiorgánico.

• Músculo-esquelético:

Puede ocurrir rabdomiólisis.

• Hematológico:

En algunas ocasiones aparecen manifestaciones hemorrágicas por hipoprotrombinemia y disfunción plaquetaria, incluso coagulación intravascular diseminada dentro de un fallo multiorgánico, asociado a intoxicación crónica; la hemólisis es infrecuente.

• Líquidos y electrolitos:

La deshidratación se debe a aumento de pérdidas gastrointestinales (vómitos) y pérdidas insensibles (hiperpnea y fiebre). La toxicidad severa se acompaña de deshidratación mayor del 5-10%. Pueden aparecer alteraciones electrolíticas, como hipocaliemia e hipocalcemia, secundarias a alcalosis respiratoria y a la excreción renal de potasio, sodio y bicarbonato, resultando una orina alcalina. La hipernatremia es más frecuente que la hiponatremia, ésta última asociada con secreción inadecuada de ADH.

SALICILEMIA   Interpretación.  Concentración plasmática

<. 300 mg/l Terapéutica.

<. 500 mg/l Intoxicación mínima.

500 – 800 mg/l Intoxicación leve.

800 – 1000 mg/l Intoxicación moderada, sintomática.

1000- 1600 mg/l Intoxicación grave, coma.

>. 1600 mg/l Mortal.

I.  Estabilización, tratamiento sintomático y de apoyo a las funciones vitales:

• Realizar exámenes de PFH, PFR, EKG, CPK, ionograma, gasometría, glicemia, coagulograma.

• Estabilizar la vía aérea, respiración y circulación. Puede ser necesario reponer la volemia con bolos de suero salino fisiológico a 20 ml/ kg/ hora durante las primeras 1-2 horas. Si la hipotensión no responde a una adecuada reposición volumétrica, se requiere tratamiento con inotrópicos (dopamina y noradrenalina).

• Salicilemia: En sobredosis la concentración sérica pico puede no ocurrir hasta las 4-6 horas, por eso tradicionalmente se determinan a partir de las 6 horas. Si los niveles se elevan (o se mantienen elevados) hasta 72 horas tras la ingestión, considerar una preparación con cubierta entérica o de liberación sostenida, o bezoar en el tracto gastrointestinal.

• Si convulsiones: Diazepam (ámpulas 10 mg en 2 ml. Dosis adulto 5-10 mg, repetir a los 5-10 minutos hasta 30 mg. Niños: más de 30 días: 0.2-0.5 mg, repetir c/ 2-5 minutos hasta máxima 5 mg. Si más de 5 años: 0.5-1 mg, repetir c/ 2-5 min hasta 10 mg).

• Si existen signos de sangrado, vitamina K 2-5 mg (máximo 10 mg) iv; puede ser necesario administrar sangre o plaquetas.

II. Descontaminación en la puerta de entrada:

• Lavado gástrico. Carbón activado en dosis repetidas c/ 4 hr a razón de 0.5 gr/kg de peso/dosis. Catártico: Manitol 20 %: 1 ml/kg/dosis c/3 o 4 dosis de carbón activado.

III.  Aumento de la eliminación del toxico:

• Diuresis modificada alcalina solución de suero fisiológico 0.9 % (SSF 0,9 %) 500-1000 ml EV a durar 1 hora. Continuar con Dextrosa 5 % o  SSF 0,9 % a 15 ml/Kg. en 3-4 horas. Agregar Bicarbonato de sodio 4-8 %  a razón de 1meq/kg. Mantener pH urinario entre 7,5 a 8, de no lograrlo administrar Bicarbonato de sodio 4-8 %  a razón de 0,5 meq/Kg. cada 1 hora. Suspender si alcalosis metabólica. Administrar de 10-20 meq de Cloruro de Potasio por cada 1000 ml de solución. Posteriormente administrar Manitol 20 %(250ml/50gr)  a razón de 10-15 g cada 3-4 horas.

• La hemodiálisis/hemoperfusión se debe reservar para pacientes críticos. Sus indicaciones específicas incluyen: 1) niveles séricos de salicilato por encima de 90-100 mg/dL tras ingestión aguda, 2) nivel sérico de salicilato por encima de 40-50 md/dL en salicilismo crónico, 3) acidosis u otros trastornos electrolíticos severos, 4) fallo renal, 5) disfunción neurológica persistente (coma, convulsiones incontrolables) y/ o 6) deterioro clínico progresivo a pesar del tratamiento estándar (fallo cardíaco, edema pulmonar o cerebral).

IV.  Antídoto: No procede

–  Farmacocinética:

• Absorción: Biodisponibilidad oral 80-100%. tmax 1-2 horas, aunque se alcanzan concentraciones importantes en menos de 30 minutos. Cmax y tmax varían con el preparado: a una dosis convencional con comprimidos de liberación rápida tmax 1 hora, comprimidos de cubierta entérica tmax 4-6 horas; a dosis tóxica, comprimidos de cubierta entérica tmax 24 horas.
• Distribución: Vd 0,15-0,2 l/ kg, que se incrementa significativamente al aumentar la dosis en caso de intoxicación, debido a los cambios del pH sanguíneo; por ejemplo a más de 300 mg/ kg el Vd es de 0,5 l/ kg. Fijación a proteínas plasmáticas 50% el acetilsalicilato, y 80-90% el salicilato.
• Eliminación: la semivida del acetilsalicilato es 15-30 minutos, aunque, en términos de salicilato, dependiendo de la dosis y pH urinario, varía entre 2-3 horas a dosis bajas, y hasta 15-30 horas en casos de intoxicación. Metabolizado en hígado en diversos metabolitos, presenta un importante efecto de primer paso, es decir, metabolismo hepático masivo, que disminuye significativamente la biodisponibilidad oral. Si ocurre intoxicación, este proceso puede saturarse, disminuyendo el potencial efecto protector.

Presenta cinética no lineal o de orden 0 (dependiente de la dosis), y por tanto saturable. Por consiguiente, pequeños incrementos en la dosis pueden producir incrementos muy marcados de los niveles plasmáticos, como consecuencia de la saturación en el metabolismo hepático.

El ácido acetilsalicílico es hidrolizado rápidamente en hígado y plasma a salicilato, y éste a ácido salicilúrico (75% de la dosis), glucurónido fenólico salicílico (10%) y glucurónido de acilo salicílico (5%). La eliminación es renal, sobre todo en forma de ácido salicilúrico (75%), y un 10% en forma de ácido salicílico libre. Los salicilatos son ácidos débiles con un pKa en torno a 3,5, por lo que la excreción del AAS y sus metabolitos por la orina es dependiente del pH, con aumento de la excreción cuando se alcaliniza la orina, ya que el bicarbonato transforma la forma no ionizada a ionizada, que es eliminada por la orina. A pH urinario de 8 puede eliminarse en forma de salicilato libre más del 30% del fármaco ingerido.

DIAGNOSTICO:

El rango terapéutico de salicilatos es 15-30 mg/ dL.

La dosis terapéutica en niños como analgésico y antipirético es de 10 a 15 mg / kg / dosis cada 6 horas.

La dosis de antinflamatorio es de 60 a 100 mg / kg / día.

Las dosis tóxicas estimadas son:

• Dosis tóxica oral en adultos (AAS): 10 g.

• Dosis tóxica oral en niños (AAS): 240 mg/kg.

• Dosis letal oral media en humanos (AAS): 20-30 g.

La disolución oleosa de salicilato de metilo puede producir la muerte por ingestión de

30 ml en adultos y 3 ml en niños.

Para valorar la severidad potencial de una ingestión aguda de salicilatos son útiles las siguientes consideraciones:

•  Cantidades de 150 a 300 mg/kg se asocian con toxicidad leve a moderada (leve 150-200 mg/ kg, y moderada 200-300 mg/ kg).

• 300 a 500 mg/kg con toxicidad severa.

• Más de 500 mg/kg con toxicidad potencialmente letal.

Existe un nomograma que intenta correlacionar toxicidad clínica con niveles séricos de salicilato y tiempo de ingestión. El nomograma de Done, que data de 1960, se usa con niveles plasmáticos extraídos a partir de las 6 horas de la ingestión y sólo es útil en casos de intoxicaciones únicas y agudas, sin ingestiones asociadas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Los efectos de la aspirina pueden tardar en manifestarse hasta 12 horas o más, porque las tabletas se disuelven muy lentamente en el estómago. Tras un tiempo de latencia de 30 minutos comienza un malestar general caracterizado por

Intoxicación leve: Dolor abdominal, náuseas y vómitos, vértigos, zumbido de oídos y sordera, respiración rápida, alcalosis respiratoria

Intoxicación de grado intermedio: Respiración rápida, confusión e inquietud, fiebre y sudor, lengua seca, alcalosis metabólica agravada por los vómitos

Intoxicación grave: Somnolencia o inconsciencia, convulsiones, respiración superficial y rápida, signos de edema de pulmón, signos de lesión renal, posible paro cardíaco y respiratorio, sangrado de la nariz, hematomas, vómitos sanguinolentos, acidosis metabólica.

La deshidratación puede producir un fracaso renal agudo prerrenal y la hipertermia puede llegar a ser superior a los 40ºC y ha sido ocasionalmente confundida con un síndrome hipertermia maligna. Las alteraciones electrolíticas pueden incluir la hipopotasemia que puede comportar alteraciones del ritmo cardíaco

Bibliografía:

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