CUADRO CLÍNICO:
Las manifestaciones clínicas suelen aparecer entre 4 y 12 horas postingestión.
- Manifestaciones neurológicas: agitación, delirio, coreoatetosis, rigidez, crispamiento, síntomas extrapiramidales, coma intranquilo, convulsiones.
- Manifestaciones cardiovasculares: hipotensión, alteración electrocardiográfica en el 60% de los pacientes (constituye el indicador de mayor valor). Estas incluyen taquicardia o bradicardia sinusal, trastorno de conducción auriculoventricular e intraventricular [bloqueo AV de 1er grado, ensanchamiento del QRS (grave cuando el QRS es mayor de 0,1 seg, con riesgo de convulsiones y arritmias ventriculares. Cuando la R en AVR es mayor de 3 mm hay un 50 % de probabilidades de convulsiones y arritmias), bloqueo de rama derecha], trastornos en la repolarización ventricular (Cambios del ST y T), alargamiento del QT, arritmias ventriculares y supraventriculares.
- Manifestaciones anticolinérgicas: midriasis, visión borrosa, retención urinaria, sequedad de membranas mucosas, disminución del peristaltismo, ausencia de ruidos intestinales, taquicardia sinusal, hiper o hipotermia.
- Otros datos: La mianserina tiene menos efecto anticolinérgico y más sedante que los tricíclicos. La Trazodona no provoca cardiotoxicidad, neurotoxicidad ni depresión respiratoria en sobredosis como los ADT. La nomifensina: baja incidencia de convulsiones y cardiotoxicidad.
- Intoxicación leve: sequedad bucal, visión borrosa, midriasis, confusión, somnolencia, retención urinaria, agitación, hipertermia, hiperreflexia, Babinski.
- Intoxicación moderada y grave: arritmias graves, hipotensión, convulsiones, insuficiencia respiratoria, shock y coma.
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TRATAMIENTO:
I. Estabilización, tratamiento sintomático y de apoyo a las funciones vitales:
- Realizar exámenes de PFH, PFR, EKG.
- Evaluar adecuada ventilación (volumen tidal, gasometría, cianosis)
- ·Monitoreo cardiovascular: s/t en ingestión mayor de 10 – 20 mg/kg.
- Los pacientes con alteraciones del estado mental pueden requerir oxígeno, naloxona, glucosa, tiamina, según indicación.
- Tratamiento con bicarbonato de sodio (dosis adulto 1 meq/kg, preferiblemente en bolo y hasta que el PH este en 7.55, a todo paciente con: Hipotensión, Acidosis, convulsiones, arritmias supraventriculares, QRS mayor de 0.16 seg o mayor de 0.12 seg si la FC es de 110 lat/min o más.
- Tratamiento de las arritmias con lidocaína (3-5 mg/Kg) o fenitoína y magnesio. Contraindicados los antiarrítmicos clase IA y IC (quinidina, procainamida, flecainamida y propafenona).
- Tratamiento de la hipotensión con solución salina, Ringer lactato, noradrenalina y dobutamina.
- Tratamiento de las convulsiones con diazepam (0.25-0.50 mg/kg) y bicarbonato; la fenitoína es de segunda línea.
- Contraindicado el flumazenilo en la coingestión con benzodiacepinas, por el riesgo de convulsiones.
II. Descontaminación en la puerta de entrada:
- Lavado gástrico
- Administración de carbón activado (Dosis de ataque 1 gr/kg/1 dosis y de mantenimiento 0.5 gr/kg/dosis c/ 4hr), que se puede comenzar hasta pasadas 12 hr de la ingesta tóxica y hasta 24 hr después de estar asintomático. (En pacientes asintomáticos o con riesgo leve será el único tratamiento).
III. Aumento de la eliminación del toxico: No procede
IV. Antídoto: No procede.
Valorar egreso después de 48 hrs asintomático y de normalizado el EKG.
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INFORMACIÓN ADICIONAL
– Farmacocinética:
- Absorción: rápida y completa por el TGI.
- Distribución: extenso efecto de 1er paso por el hígado, circulación enterohepática.
- Metabolismo: hepático.
- Excreción: renal.
Medicamento |
Biodisp (%) |
Pico plas (hr) |
Unión a pp (%) |
t½ .(hr) |
Vd (L/Kg) |
Imipramina |
29-77 |
2-5 |
76-96 |
9-24 |
11-16 |
Amitriptilina |
45 |
2-6 |
93-96 |
14-40 |
18-22 |
Desipramina |
|
|
73-92 |
14-76 |
22-59 |
Nortriptilina |
46-79 |
|
88-94 |
18-93 |
11-27 |
Protriptilina |
|
6-12 |
|
53-92 |
15-31 |
Doxepina |
|
4 |
|
8-24 |
9-33 |
Trazodona |
|
0.5-3 |
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5-13 |
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Amoxapina |
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1-2 |
|
7.7 |
60-66 |
Maprotilina |
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88 |
30-50 |
22 |
Rango tóxico: Los ADT y la maprotilina son los más tóxicos en sobredosis. La gravedad se relaciona con la ingestión de más de 40 mg/kg, la ingesta tóxica se presenta con la ingestión de 20 mg/kg o más en adultos y 10 mg/kg en niños.
Bibliografía:
Dueñas Laíta A. Intoxicaciones agudas en Medicina de Urgencia y Cuidados Críticos. Barcelona: Ed. Masson; 2002. p. 159.
Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. New York: Ed. Elsevier; 1988. p. 401-3.
Litter M. Compendio de Farmacología. Barcelona: El Ateneo; 1972. p 183-9.
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