Anticálcicos

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CUADRO CLÍNICO:

Las principales manifestaciones clínicas de la intoxicación por los bloqueadores de los canales de calcio las constituyen la exageración de sus efectos terapéuticos. Estas manifestaciones pueden aparecer 20-60 minutos después de la ingestión de comprimidos de liberación inmediata, pero pueden retrasarse entre 6-12 horas en caso de compuestos de liberación sostenida.

Hipotensión, bradicardia y alteración de la conducción. Resulta de bradicardia sinusal, bloqueo de segundo o tercer grado y paro. La mayoría de los bloqueadores de los canales de calcio no afectan la conducción intraventricular por lo que la duración del QRS no se afecta pero, sí es bien precoz en estas intoxicaciones la prolongación del PR.

Shock por disfunción cardíaca y disminución de la resistencia vascular sistémica.

Acidosis láctica.

Disfunción múltiple de órganos.

Edema pulmonar.

Agitación, depresión del sensorio, enfermedad cerebro vascular.

Náuseas, vómitos, íleo, e infarto de intestino mesentérico.

Hiperglucemia por hipoinsulinemia. 

TRATAMIENTO:

          I.    Estabilización, tratamiento sintomático y de apoyo a las funciones vitales.

ABCD inicial.

• Mantener vía aérea permeable. Es indicación de intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria: el shock, la toma de la conciencia y/o el antecedente de ingestión de dosis tóxicas  con manifestaciones de intoxicación, pues el deterioro es significativamente rápido.
•  Ingreso en UCI. Monitoreo cardíaco y vigilancia estricta de las funciones vitales.
• Atropina si bradicardia sintomática. Adultos, 0,5-1mg (hasta 3 mg). Niños 0.02 (mg/kg) hasta 3 dosis EV cada 5 minutos. Esta medida puede ser de utilidad en el momento de la intubación orotraqueal  o la colocación de la sonda nasogástrica  para evitar el agravamiento de la bradicardia.
• La reposición del volumen circulante eficaz con cristaloides, es una de las primeras medidas terapéuticas a implementar frente al compromiso hemodinámico. Una pauta sería el  control de la hipotensión con  bolos de solución salina al 0,9% o Hartman (30 ml/kg). No obstante, esta reposición debe hacerse de forma cuidadosa debido a la tendencia que tienen estos intoxicados a  desarrollar  edema pulmonar.
• El empleo de agonistas adrenérgicos como dopamina, adrenalina o noradrenalina  es  habitualmente necesario y frecuentemente a dosis muy elevadas.
• Terapia Hiperinsulinémica / euglicemica.  Bolo de insulina de 1 U/kg seguido de una infusión de  0,5 U / kg / hora, acompañado de dextrosa en bolo a razón de  0,5 – 1 gramo / kg de dextrosa EV, seguido de  025 – 05 g / kg /h. esta terapia requiere de control de la glicemia y la potasemia cada 30 minutos hasta estabilización y luego cada 1 hora, y además la infusión de suero glucosado al 10% para mantener euglicemia–Hiperglicemia leve. Además necesita  suplemento de potasio para mantener potasemia en rango inferior de la normalidad (3,8 – 4 meq/litro).
• Si no hay respuesta a las anteriores medidas farmacológicas el paciente debe ser trasladado a una unidad cardiovascular para procedimientos como: implantación de marcapasos transitorios; balón de contrapulsación aórtica;  u oxigenación por membrana extracorpórea.

        II.  Descontaminación en la puerta de entrada:

• Lavado gástrico si el paciente está consciente, o tiene la vía aérea superior protegida. Sólo es útil en las dos primeras horas pos ingestión aunque debe valorarse el hecho de que los anticálcicos pueden enlentecer la motilidad y la absorción intestinal por afectación directa del musculo liso del tracto digestivo. El lavado gástrico está  contraindicado en casos de bradicardia o trastornos de la conducción.
• Carbón activado 1g/kg por  SNG  en las primeras horas aunque el plazo puede extenderse en caso de tabletas de liberación sostenida.  Sólo en estos casos existe criterio de dosis repetidas de carbón activado cada 4 horas + catárticos.
• Puede usarse Irrigación intestinal total con polietilenglicol (1-2L/h) en caso de intoxicación con preparados de liberación prolongada.

       III.  Aumento de la eliminación del tóxico: No procede.

      IV.   Antídoto:

–Gluconato de Calcio al 10%

 En adultos: 10-20 ml disueltos en 10 ml de dextrosa al 5% a pasar en no menos de 15 minutos. De ser necesario repetir hasta 3 – 4 dosis  c/ 10 minutos o administrar infusión continua de 1,2 ml/kg/hora. Es preferible su administración a través de un catéter venoso central pues provoca necrosis tisular si se produce extravasación. Se debe intentar mantener la calcemia en un rango normal.

– Glucagón

Adultos: Bolo 0,05mg/Kg. en 1 minuto diluido en suero glucosado 5 %. o de 3.5 – 5 mg inicialmente, repetir a los 10 mtos si no hay respuesta, nuevo bolo de 10 mg i.v, todo diluido en 10 ml de dextrosa al 5 %. Continuar con infusión de 2-5 mg/Kg/hora en suero glucosado. Niños: 0.15 mg/Kg en 1 minuto, infusión a razón de 0,05 -0,1 mg/Kg./hora. El  incremento de la conducción, de la frecuencia cardíaca y el inotropismo son efectos que deben comenzar a observarse a los pocos minutos de la administración EV. Dado el poder emético del Glucagón, los vómitos son frecuentes tras su administración, por lo que es conveniente  la intubación orotraqueal previa a la administración de este antídoto.

INFORMACIÓN ADICIONAL

-Toxicocinética

        LI: Liberación inmediata                                   UPP: Unión a proteínas plasmáticas

         LS: Liberación sostenida                                  V/d: Volumen de distribución

•  El tiempo de vida media de eliminación  en caso de sobredosis se retrasa por saturación de las enzimas hepáticas responsables de su metabolismo.
• Estos medicamentos tienen un rango terapéutico muy estrecho por lo que rebasar aún por estrecho margen la dosis terapéutica pone en peligro la vida del paciente.
• Dosis de 1 gramo o más de Diltiazen, Verapamilo o Nifedipino pueden causar la muerte a un adulto. Los demás miembros de este grupo tienen un rango algo superior de seguridad.

Dosis máxima diaria de calcioantagonistas

-Toxicodinamia

• Ejercen su acción a través de la interacción directa y antagonismo de los canales de calcio tipo L (voltaje dependiente) reduciendo el influjo del calcio al musculo liso vascular y miocardico lo que determina la disminución del cronotropismo, inotropismo y dromotropismo cardíacos y vasodilatación periférica. Estos efectos propician la disminución de la presión arterial, la vasodilatación coronaria, y la caída del gasto cardíaco por la disminución de la contractilidad cardíaca. Además, retrasan la conducción en los nodos sinusal y auriculoventricular, provocando bradiarritmias  y bloqueos.
• Todos los miembros de este grupo tienen acción vasodilatadora pero  los que fundamentalmente causan depresión de la contractilidad miocárdica y bloqueo auriculoventricular son  el Bepridil, el Diltiazen y el Verapamilo.
• Verapamilo es el más potente depresor de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial  y el gasto cardíaco de este grupo, mientras que Nifedipino es el que más disminuye la resistencia vascular periférica.

Bibliografía:

DeWitt CR, Waksman JC. Pharmacology, pathophysiology and management of calcium channel blocker and beta-blocker toxicity. Toxicol Rev 2004; 23(4):223-38.

Comellas AP, Kelly AM, Trejo HE, Briva A, Lee J, Sznajder JI, et al. Insulin regulates alveolar epithelial function by inducing Na+/K+-ATPase translocation to the plasma mem brane in a process mediated by the action of Akt. J Cell Sci. 2010; 123(Pt 8):1343-51.