Plomo

 Versión: 01

 Fecha:16/07/2023

•  Gastrointestinal: Náuseas, dispepsia, anorexia y especialmente, estreñimiento. Los cólicos abdominales al inicio son leves o moderados.
• Renal: Síndrome de Fanconi con una aminoaciduria, glucosuria, hipofosfaturia e hipofosfatemia provocadas por lesión tubular renal. También se puede producir una insuficiencia renal aguda.
• Hematología: Anemia de tipo microcítica e hipocrómica. En la lámina de sangre periférica se puede evidenciar un punteado basófilo en los eritrocitos aunque no se considera patognomónico (otras causas de punteado basófilo son las talasemia, hemofilia y pacientes que han recibido recientemente tratamiento con citostáticos)
• Neurológico: Hiperactividad, disminución del juego, alteraciones del comportamiento, mal rendimiento escolar, irritabilidad. En caso graves encefalopatías con trastornos de conciencia y convulsiones. Parestesias y neuropatías periféricas a predominio motor, debilidad muscular de moderada a intensa. Los grupos musculares más afectados son los extensores de antebrazo, puño y dedos, así como la musculatura extraocular.
• Otros síntomas generales como astenia, mialgias, artralgias, anorexia, adelgazamiento y palidez cutánea. La coloración lineal gris azulado a nivel de las encías llamado ribete de Burton, es poco frecuente.

Pacientes expuestos con plomo entre 10 y 24 µg/dl. 

• Medidas higiénico dietéticas.
• Erradicación de las fuentes de exposición a plomo, en una comunidad, constituye el aspecto más importante del tratamiento.
• Lavado de manos previo a la ingesta, así como los utensilios que el niño pueda llevar a la boca, teteras, juguetes, paños, etc.
• Limpieza de polvo ambiental con paños húmedos.
• Nutrición adecuada, rica en hierro y calcio. Se ha asociado una deficiencia de cualquiera de éstos con un incremento en la absorción y retención del plomo. La intoxicación neuronal por plomo puede resultar más grave si existe, además, una deficiencia de hierro. Por ello, se recomienda la ingesta adecuada de estos nutrientes y la modificación de las carencias orgánicas.
• Control del agua. Dejar correr el agua unos minutos al abrir la pila es suficiente para evitar eventual ingesta de Pb en sitios donde las cañerías que transportan el agua son muy antiguas.
• Seguimiento cada 3 meses hasta que el nivel de plomo en sangre sea <10 µg/dl. Determinar nivel de protoporfirina en sangre de los convivientes menores de 15 años, mujeres embarazadas, en periodo de lactancia, adultos con enfermedades endocrinas fundamentalmente de la glándula tiroides, enfermedades óseas con inmovilización.

Pacientes con niveles de plomo entre 25 y 44 µg/dl. 

A). Pacientes asintomáticos:

Medidas higiénico dietéticas (valoradas en la dosificación anterior).

Ingreso para realizar complementarios necesarios.

Interconsultas necesarias. Importante valoración con Psicología y estudios psicométricos.  Seguimiento mensual de los niveles de plomo en sangre hasta que estén por debajo de 25 µg/dl.

B). Pacientes sintomáticos sin encefalopatía plúmbica:

Medidas higiénico dietéticas (valoradas en la dosificación anterior)Ingreso para realizar complementarios necesarios.

Interconsultas necesarias. Importante valoración con Psicología y estudios psicométricos.

Tratamiento quelante: Monoterapia (para pacientes con alteraciones de la esfera funcional como empeoramiento o deterioro del conocimiento, conducta)

• Succimer (DMSA, acido 2,3 dimercaptosuccínico): 10 mg/kg/dosis vía oral, repartidos cada 8 horas por 5 días, luego cada 12 horas por 14 días más. (de elección en los niños). Puede egresarse al 6to día y continuar tratamiento en la casa.
• Otro quelante: CaNa2EDTA (Calciotetracemato disódico) 25-50 mg/kg/día en adultos y 1000mg/m²/día en niños, diluido en dextrosa al 5% para una dilución que alcance una concentración de 0.2 a 0.5%, a pasar por goteo endovenoso en 12 horas, por 5 días. Dosis máxima diaria, 1g en niños y 2g en adultos. Durante el tratamiento se sugiere monitorización cardiovascular del paciente, seguimiento del ritmo diurético y creatinina seriada.
• Penicilamina en desuso en algunos países. Puede utilizarse de no contar con otros quelantes.
• A las 15 días de finalizado el tratamiento debe realizarse cuantificación de plomo y según este resultado y el cuadro clínico definir retratamiento.

Pacientes con plomo entre 45-69 µg/dl en niños y 45-99 µg/dl adultos sin encefalopatía plúmbica. 

Ingreso, realización de complementarios e interconsultas que se requieran.

Tratamiento higiénico dietético

Tratamiento con quelante para todos los pacientes con cifra de plomo por encima de 45 µg/dl. Durante la terapia de quelación no debe administrarse suplementos de Hierro. Pacientes asintomáticos: Monoterapia (Succimer o CaNa2EDTA) a las dosis anteriormente referidas.

Pacientes sintomáticos: Terapia dual con los medicamentos BAL–CaNa2EDTA. Existen estudios que plantean la combinación de Succimer y CaNa2EDTA.

• BAL (Dimercaprol) 50 mg/m²/dosis en niños y de 3 a 5mg/Kg./dosis en adultos. Se utiliza por vía intramuscular profunda, el 1er y 2do día cada 4 horas, el 3er y 4to día cada 6 horas y el 5to día cada 12 horas. A las 72 horas de iniciar tratamiento se debe realizar cuantificación de plomo y si descendió por debajo de 50 µg/dL y evidencias de mejoría clínica se puede retirar BAL.
• CaNa2EDTA en dosis y pautas anteriormente referidas. Iniciar después de la 2da dosis del BAL. Se repetirá plomo al 3er día de iniciado el tratamiento, entre los 10 – 15 días y al mes de concluido el tratamiento.

Continuará seguimiento mensual hasta que el plomo descienda por debajo de 25 µg/dl. Si requiere tratamiento con quelantes nuevamente, se debe esperar al menos 15 días entre un tratamiento y otro, teniendo en cuenta el cuadro clínico y los niveles de plomo.

Niños con plomo mayor de 70 µg/dl y adultos con plomo mayor de 100 µg/dl sin encefalopatía plúmbica. 

Ingreso, realización de complementarios e interconsultas que se requieran.

Tratamiento higiénico dietético.

Tratamiento dual con quelantes aunque estén asintomáticos. Combinación de BAL – CaNa2EDTA. Existen estudios que plantean la combinación de Succimer y CaNa2EDTA. BAL – CaNa2EDTA en dosis y pautas anteriormente referidas.

Niños con plomo mayor de 70 µg/dl y adultos con plomo mayor de 100 µg/dl con encefalopatía plúmbica.

• Terapia Dual BAL – CaNa2EDTA: BAL 75 mg/m²/dosis en niños y 4 mg/kg/dosis en adultos. Se utiliza por vía intramuscular profunda, el 1ro y 2do día cada 4 horas, el 3er y 4to día cada 6 horas y el 5to° día cada 12 horas. Algunos autores recomiendan mantener las dosis cada 4 horas los 5 días.
• CaNa2EDTA 1 500 mg/m²/día en niños y 75 mg/kg/día por 5 días. Iniciar después de la 2da dosis de BAL. A las 72 horas de iniciar tratamiento se debe realizar cuantificación de plomo y si descendió por debajo de 50 µg/dl y hay mejoría clínica se puede retirar BAL.

Niños con niveles Plomo en sangre mayor de 70 µg/dl y sintomáticos al inicio, niños o adultos con valores de Plomo mayor de 100µg/dl con o sin síntomas, o aquellos casos con encefalopatía plúmbica, se debe volver a realizar una plumbemia a las 72 horas de finalizado el tratamiento y si es necesario un segundo tratamiento, de acuerdo a los niveles de plomo y cuadro clínico, iniciar el tratamiento quelante con una diferencia de más de 2 días entre uno y otro.  Algunos autores recomiendan que en niños con plomo mayor de 70 y asintomáticos al inicio se les puede repetir la dosificación de plomo a los 7 días de finalizado el tratamiento, y según el cuadro clínico y nivel de plomo se decide si se realizará un segundo ciclo de tratamiento.  El seguimiento debe hacerse a los 15 días y posteriormente mensual hasta que descienda el plomo por debajo de 25 µg/dl donde se continuará trimestralmente. Se recomienda que el tratamiento dual sea realizado en una unidad de terapia y bajo cuidados estrictos de enfermería, requiere seguimiento del ritmo diurético y creatinina, así como vigilar manifestaciones de encefalopatía plúmbica que puedan aparecer.

El plomo es un metal neurotóxico, que se encuentra ampliamente distribuido en la corteza terrestre y aparece en la atmósfera en forma de partículas de dióxido de plomo. La principal vía de absorción del plomo es la digestiva (niños) y en menor proporción la respiratoria y la dérmica. La intoxicación por plomo afecta prácticamente a todos los órganos, pero sobre todo a los Sistemas Nervioso Central y Periférico, Renal y Hematológico.

Mecanismo de acción:

El plomo tiene gran afinidad por los grupos sulfhidrilos, en especial por las enzimas dependientes de zinc. El mecanismo de acción es complejo; en primer lugar parece ser que el plomo interfiere con el metabolismo del calcio, sobre todo cuando el metal está en concentraciones bajas. Reemplaza al calcio y se comporta como un segundo mensajero intracelular, alterando la distribución del calcio en los compartimentos dentro de la célula. Activa la proteinquinasa C, una enzima que depende del calcio y que interviene en múltiples procesos intracelulares. Se une a la calmodulina más ávidamente que el calcio, ésta es una proteína reguladora importante. Inhibe la bomba de Na-K-ATPasa, lo que aumenta el calcio intracelular.

 Bibliografía:

Dueñas Laíta A. Intoxicaciones agudas en Medicina de Urgencia y Cuidados Críticos. Barcelona: Ed. Masson; 2002. p.350.

Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Amsterdam: Ed. Elsevier; 1988. Páginas 1030-41