Arsénico

Versión: 01

Fecha: 16/07/2023

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico puede ser agudo, subagudo o crónico y las manifestaciones difieren si es arsénico o arsina. En la intoxicación aguda las manifestaciones aparecen minutos u horas después de la exposición y se puede producir por ingestión, contacto o inhalación.

EXPOSICIÓN AGUDA:

Manifestaciones gastrointestinales: (30 min a 2 horas postingestión): Efecto cáustico_. Dilatación de los vasos esplácnicos con formación de vesículas en submucosa. La ruptura de estas vesículas provoca sangramiento y diarreas líquidas resinosas, enteropatía por pérdida de proteínas; gastroenteritis hemorrágica, vómitos, diarreas sanguinolentas, dolores abdominales severos, dolor esofágico con ardor, aliento a ajo, sialorrea.

Manifestaciones neurológicas: En SNC: Cefalea, edema cerebral, convulsiones,  aturdimiento, debilidad, letargo, delirio, coma, desorientación, agitación, disestesias dolorosas, debilidad y calambres musculares, parálisis, insuficiencia respiratoria neuromuscular, encefalopatía. En las personas que sobreviven a una intoxicación aguda, aparecen alteraciones SNP semanas después de la ingestión.

Manifestaciones cardiovasculares: baja contractilidad de miocardio, miocardiopatía congestiva, trastornos de conducción, Intervalo QT prolongado que puede durar meses después de la recuperación clínica, TV polimórfica y FV en etapa aguda, edema pulmonar cardiogénico, shock por vasodilatación o por depresión del miocardio, hipotensión arterial, oliguria y albuminuria. El daño de los vasos puede provocar gangrena (Enfermedad del pie negro)

Manifestaciones respiratorias: edema pulmonar no cardiogénico.

Manifestaciones renales: Necrosis tubular aguda, necrosis cortical bilateral, oliguria, proteinuria y hematuria.

Piel y faneras: Fría, viscosa, con eritema de palmas, edema local, hiperqueratosis, hiperpigmentación, atrofia, cáncer de piel (Carcinoma de células escamosas intraepiteliales y Enfermedad de Bowen). Piel bronceada. Líneas blancas en las uñas (Líneas de Mees Aldrish) meses después de la exposición.

Otras: Hemólisis intravascular, esplenomegalia, hepatomegalia reversible, con pruebas de función hepática y enzimas hepáticas normales. Meses después pueden aparecer: pancitopenia, rabdomiolisis, aplasia medular, alopecia. Otros síntomas agudos son el edema facial y calambres musculares. En los supervivientes, dichos efectos revierten generalmente en 2 ó 3 semanas.

Los efectos subagudos involucran sistema respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular, nervioso y hemolinfopoyético. La exposición vía inhalatoria a compuestos arsenicales irritantes puede provocar irritación de la mucosa nasal, laringe, bronquios. Además aparece otitis, conjuntivitis y dermatitis.

EXPOSICIÓN CRÓNICA:

Trastornos vasculares. fenómeno de Raynaud, gangrena periférica (la llamada “enfermedad del pie negro”).

Hematología: anemia, que puede ser moderada, Leucopenia.

Digestivo: Gastroenteritis, Aumento de las transaminasas, Hipertensión portal no cirrótica, enfermedad hepática.

Neurológico: Neuropatía periférica sensorio-motora, simétrica, de MI semanas después de la exposición de recuperación lenta. La neuropatía se caracteriza por parestesias, aunque en los casos menos graves puede aparecer sólo una neuropatía sensorial unilateral. Las extremidades inferiores suelen resultar más afectadas que las superiores. Hipoacusia.

Los MI suelen afectarse más que los MS. La toma motora puede llegar a la parálisis total. La parestesia y anestesia distal indican neuropatía periférica por arsénico; en casos más grave también es evidente la afección motora, con debilidad y perdida de reflejos.

Cardiocirculatorio: Insuficiencia vascular periférica, Insuficiencia cardiaca.

Piel y faneras: Aparecen síntomas eczematoides de gravedad variable, lesiones cutáneas por irritación local, dermatitis en las áreas más expuestas, hiperpigmentación, queratosis verrugas y melanosis. Arsenomelanosis, despigmentación (leucodermia) en zonas pigmentadas, conocida pigmentación “en gota de lluvia”. Las lesiones cutáneas crónicas pueden aparecer tardiamente. Se describen dos tipos de trastornos dermatológicos:

• Tipo eczematoso, con eritema (enrojecimiento), tumefacción y aparición de pápulas o vesículas.
• Tipo folicular, con eritema y tumefacción o pústulas foliculares.

Otras: Líneas de Mess  Aldrish (estrías blanquecinas transversales) en las uñas, alteraciones cutáneas de 3 a 7 años después (hipo o hiperpigmentación, hiperqueratosis de palmas de las manos  y plantas de los pies, dada por lesiones puntiformes o verrugosas elevadas, úlceras simétricas  de palmas de las manos  y plantas de los pies, prurito, alopecia.

Neoplasias: Es cancerígeno pulmonar y cutáneo, vejiga, riñón e hígado, angiosarcoma hepático, cáncer de estómago. El tiempo de latencia entre el inicio de la exposición y la aparición del cáncer es prolongado, generalmente de 15 a 30 años.

Oftalmológica: Conjuntivitis, necrosis o ulceración corneal.

Efectos teratogénicos: estudios experimentales de arsénico muestran malformaciones en hámsteres. En humanos no hay pruebas concluyentes de que los compuestos de arsénico produzcan malformaciones, pudiera aparecer Anencefalia y Agenesia renal.

Respiratorio: Dolor de garganta, tos, producción de flema, coriza. La lesión mucosa más clásica de la exposición crónica al arsénico es la perforación del tabique nasal tras la inhalación. Esta lesión es resultado de la irritación de la mucosa nasal y se extiende también a la laringe, tráquea y bronquios. Tanto en la exposición por inhalación como en la intoxicación por ingestión reiterada, la dermatitis de la cara y los párpados se extiende, en ocasiones, dando lugar a una queratoconjuntivitis.

Otras: Insuficiencia renal.

 GAS ARSINA:

Los signos y síntomas de la intoxicación son los característicos de una hemólisis aguda y masiva. Inicialmente, se produce una hemoglobinuria indolora, trastornos gastrointestinales, como náuseas, y posiblemente vómitos. También pueden presentarse cólicos y dolor abdominal. A continuación, se observa ictericia, acompañada por anuria y oliguria. Pueden existir indicios de depresión de la médula ósea. Tras una exposición aguda e intensa, se puede desarrollar neuropatía periférica, que puede persistir durante varios meses después de la intoxicación.

Las arsinas sustituidas no producen hemólisis como efecto principal, pero son potentes irritantes locales y pulmonares y venenos sistémicos. El efecto local sobre la piel produce ampollas circunscritas en el caso de la dicloro(2-clorovinil) arsina (lewisita). Los vapores producen tos espasmódica con esputos densos o con sangre, que progresa como edema pulmonar agudo. El dimercaprol (BAL) es un antídoto eficaz si se administra en las primeras etapas de la intoxicación.

TRATAMIENTO:

      I.    Soporte de las funciones vitales

     II.    Eliminación del tóxico en la puerta de entrada:

– Contacto cutáneo: Se debe quitar la ropa contaminada y lavar con abundante agua y jabón por 15 min como mínimo.

– Inhalación: se debe trasladar al paciente del área y garantizar ventilación adecuada.

– Ingestión: se debe realizar lavado gástrico en las primeras 4 horas post ingestión.

No se indica el uso de carbón activado.

    III.    Eliminación de la sustancia tóxica absorbida: no procede. El As no dializa bien, la hemodiálisis es útil solo cuando coexiste el fallo renal.

    IV.    Antidototerapia:

El inicio de la terapia de quelación depende de la condición clínica del paciente y de los resultados de laboratorio de toxicología sobre dosificación de arsénico en orina, pelo y uñas. Un paciente severamente enfermo, con antecedentes conocidos o sospechosos de intoxicación aguda debe ser quelado de inmediato, incluso antes de la confirmación de laboratorio. Los pacientes con intoxicación subaguda o crónica pueden esperar la confirmación de laboratorio para iniciar la terapia de quelación, a menos que tenga una condición clínica deteriorada.

• Dimercaprol o BAL 3-5mg/kg IM profundo cada 6 horas por 2 días y después cada 8-12 horas por 7-10 días o hasta que desaparezcan los síntomas o el nivel de As en la orina sea menor de 50ug/l en 24 horas.
• Succimer o Acido Dimercaptosuccínico (DMSA) 10mg/Kg/dia cada 8 horas por 5 días y continuar con 10 mg/kg cada 12 horas por 14 días.
•  D-penicilamina

Adulto 125 mg a 250 mg cada 6 horas por 5 días vía oral.

Niños 10mg/kg/24horas cada 8 horas el primer día y después aumentar lentamentamente hasta 20mg/kg/24horas por 5 días.

   V.    Tratamiento sintomático y de las complicaciones:

• En casos de arritmia, hipotensión, shock: no administrar quinidina ni procainamida ya que As prolonga intervalo QT.

v  Tratamiento de la intoxicación por Gas Arsina:

• Cuando existan motivos para pensar que ha existido una exposición considerable al gas arsina, en cuanto aparezcan los primeros síntomas (es decir, la hemoglobinuria y el dolor abdominal), debe retirarse a la persona del ambiente contaminado y prestarle asistencia médica inmediata.
• El tratamiento recomendado, si existe algún indicio de insuficiencia renal, consiste en una transfusión sanguínea de sustitución total, asociada con diálisis artificial prolongada. Las Transfusiones de sangre se indican para evitar la hemólisis. La Antidototerapia es ineficaz. Depuración extrarenal: exanguineotransfusión si fuera necesario.

INFORMACIÓN ADICIONAL

El arsénico es un metal pesado, con diferentes presentaciones comerciales que pueden resultar tóxicas, con efecto multiorgánico. La forma más tóxica de arsénico es gaseosa y se llama arsina  (hidrógeno arseniado o arsenamida). Se encuentra ampliamente distribuido en la corteza terrestre de forma natural, y principalmente en los minerales sulfurosos; está presente además en los alimentos y bebidas, puede estar en altas concentraciones en crustáceos y mariscos por contaminación industrial y por el empleo de insecticidas arsenicales. La arsenopirita (FeAsS) es la forma más abundante. Es un contaminante ocasional del agua de pozo y los alimentos. Tiene propiedades cancerígenas para el hombre, sobre todo a nivel de puerta de entrada: piel y pulmón.

Existen tres grandes grupos de compuestos de arsénico (As):

• Compuestos de arsénico elemental.
• Compuestos de arsénico inorgánico
• Compuestos de arsénico orgánico, Gas arsina y arsinas sustituidas.

Bibliografía:

Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS, et al. Goldfrank´s Toxicologic Emergencies. 7^a ed. New York: Ed. McGraw Hill; 2002. p. 1183-91.

Dueñas Laíta A. Intoxicaciones agudas en Medicina de Urgencia y Cuidados Críticos. Barcelona: Ed. Masson; 2002. p. 171-3.