Hospital Docente Ginecobstétrico América Arias
Formulario para Solicitar Medicamentos a la Farmacia
Tipo: Dosis Unitaria

Datos del Servicio
Sala: Piel a Piel - Camas: 6
Jefe de Sala: Enf. Lázara Carmenate Rizo
Fecha:
Hora:

Pedido
Cama Nro
HC:
Medicamentos
_________________________________________________________________________________________
Medicamento 1 ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento 2 ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Cama Nro
HC:
Medicamentos
_________________________________________________________________________________________
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Cama Nro
HC:
Medicamentos
_________________________________________________________________________________________
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Cama Nro
HC:
Medicamentos
_________________________________________________________________________________________
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Cama Nro
HC:
Medicamentos
_________________________________________________________________________________________
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Cama Nro
HC:
Medicamentos
_________________________________________________________________________________________
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Frecuencia: ---Cada 1 HorasCada 2 HorasCada 4 HorasCada 6 HorasCada 8 HorasCada 12 HorasCada 24 Horas Total:

Resumen

Medicamentos
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:
Medicamento ---Dipirona tabletas 500MBDipirona tabletas 300MGCaptopril tabletas 25MG Cantidad:

---------------------------------------------------------------------------
Firmado Digitalmente por:
Correo electrónico:
Indique su credencial