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Cáncer bucal
De acuerdo con datos estadísticos del año 2009, el 42 % de las personas en Cuba con cáncer bucal fueron detectadas en etapas tempranas, mientras que el 58 % restante concurrieron al especialista en estadios avanzados de la enfermedad, no obstante la accesibilidad existente a los servicios estomatológicos y la facilidad que ofrece la boca para practicar su examen.
La doctora Josefa D. Miranda Tarragó, estomatóloga, especialista de segundo grado en Oncología, Profesora Titular y Consultante, indica que el cáncer bucal, hasta hace poco, era casi exclusivo de las personas con alrededor de 60 años. Sin embargo, en la actualidad se ha comenzado a incrementar a partir de los 30 y con mayor incidencia entre los 55 y 74 años.
Esta enfermedad se manifiesta más frecuentemente en el sexo masculino con una relación superior de tres hombres por cada mujer. En el 2009 estuvo entre las localizaciones de mayor incidencia del cáncer, ocupando el quinto lugar con 825 nuevos casos y una tasa de 14,7 por 100 mil habitantes.
—Dentro de la región bucal, ¿cuáles son sus localizaciones más frecuentes?
—Los labios, la lengua y el suelo de la boca. Aunque en los labios se detecta más tempranamente y la supervivencia es mayor, no sucede así con la lengua y el suelo o piso de la boca.
—¿Hace alguna distinción entre las etnias?
—En Cuba son más afectadas las personas de piel blanca, pero aqueja a personas de cualquier color de piel.
—¿Conoce la ciencia las causas que lo originan?
—El cáncer es una enfermedad multifactorial y en ese concepto se agrupan varias enfermedades. Se ha avanzado mucho en las investigaciones, pero todavía la ciencia no ha podido desentrañar las causas que lo originan. Por eso se habla de factores de riesgo fuertemente relacionados con el cáncer bucal.
—¿Cuáles son los que se alegan?
—Hay factores de riesgo propios del individuo como la herencia, hormonales, deficiencias inmunológicas y la edad; y otros que son externos como el tabaco, el alcohol, el descuido en la higiene bucal, la irritación crónica y los virus, entre otros.
—¿Ciertamente el consumo de alcohol y el fumar tienen una alta responsabilidad en la aparición del cáncer bucal?
—Entre las personas que lo padecen, el 95 % son fumadoras y en muchas de ellas se añade el hábito de ingerir bebidas alcohólicas que propician que los elementos perjudiciales del tabaco penetren con más facilidad a través de la mucosa bucal.
—Por su importancia quisiera dedicar punto y aparte a los vínculos del virus del papiloma humano, uno de los causantes principales del cáncer cérvico-uterino, y el de la boca.
—Actualmente el virus del papiloma humano se ha reconocido como factor de riesgo en la aparición del cáncer bucal. Se plantea que esta infección se ha encontrado mayormente en hombres y que está relacionado sobre todo con la práctica del sexo oral desprotegido.
—¿Cuáles son sus primeros signos de alerta y qué conducta seguir?
—Los signos de advertencia del cáncer bucal son úlceras que no sanan, formación de un bulto dentro de la boca o en el cuello, manchas rojas o blancas persistentes, sangramiento, dificultad para masticar o tragar o para abrir la boca.
—¿Cómo se establece el diagnóstico de certeza?
—Una vez realizado el diagnóstico clínico se toma un fragmento del tejido sospechoso para realizar una biopsia.
—¿En qué consiste la terapéutica?
— En el cáncer bucal, al igual que en los de otras localizaciones, se aplica tratamiento quirúrgico, radiaciones o medicamentos que interfieren en el crecimiento tumoral, o una combinación de ellos.
—¿En general, cuál es la respuesta?
—En estos momentos la supervivencia a cinco años es de un poco más del 40 %, cifra que pudiera duplicarse realizando las acciones establecidas desde los años 80 del siglo pasado por el Programa de Detección del Cáncer Bucal.
—¿En qué consiste el autoexamen?
—En examinarse la boca uno mismo. Uno debe pararse delante de un espejo y mirar y tocar cada una de las regiones, comenzando por la cara, los labios, todas las regiones dentro de la boca, y el cuello.
—¿Cada qué tiempo resulta ideal que nos practiquemos el autoexamen bucal?
—Una vez al mes y la persona debe comenzar a conocer qué elementos son normales en su boca. Cuando tenga dudas debe acudir a su estomatólogo, que es la persona capacitada para aclararlas, diagnosticar cualquier alteración y enseñarla a hacer un correcto autoexamen.
—¿Es posible prevenir el cáncer bucal?
—Es perfectamente posible ya que la boca es una región accesible para las personas y para el estomatólogo que en su práctica habitual debe realizar un examen minucioso y ordenado de la boca y las regiones que tienen relación con ella. Las personas también deben contribuir a su autocuidado y realizarse el autoexamen, no fumar, no ingerir bebidas alcohólicas, consumir una dieta saludable, mantener una buena higiene bucal y practicar sexo seguro.
—¿Algún comentario final?
—Hay que echar a andar los mecanismos existentes para la prevención, y si es necesario añadir otros nuevos, crear conciencia, promover salud y educar para lograr disminuir la incidencia y la mortalidad de esta enfermedad. Están todos los elementos al alcance de la mano y sin costos adicionales.
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Gingivitis
La gingivitis es un proceso inmunoinflamatorio crónico que puede afectar la encía de niños, jóvenes y adultos, y se caracteriza porque las encías sangran de forma espontánea al cepillado o al más leve estímulo, variando el color normal de la encía, que es rosado pálido, hacia el rosado intenso, rojo brillante o rojo negruzco, en dependencia del tiempo de evolución.
Cuando ello ocurre estamos en presencia de una de las enfermedades que se presentan en los tejidos periodontales (alrededor del diente), en este caso de la encía o gingiva. De ahí se deriva su nombre.
Con estos comentarios inicia la entrevista la doctora Gladys Rodríguez Méndez, especialista de segundo grado en Periodontología, Profesora Titular y Consultante del Departamento de Periodoncia de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
—¿Esa inflamación y sangramiento de las encías podría ser también consecuencia de alguna otra afección médica?
—La inflamación y el sangramiento gingival también pueden ser el resultado de manifestaciones bucales de enfermedades sistémicas como la hemofilia, la leucemia, el dengue hemorrágico, la infección por el VIH, el uso de algunos medicamentos.
—¿Es común la gingivitis? ¿A qué edades suele presentarse?
—Sí, es frecuente y puede aparecer desde la niñez, incrementándose su presencia en la adolescencia y, de no ser tratada a tiempo, persistir en el adulto.
—¿Cuáles son las causas que la originan?
—La afección gingival se encuentra dentro de las enfermedades infecciosas más comunes del ser humano. Las bacterias que provienen de la flora bucal, al adherirse firmemente a la superficie dentaria, se relacionan con su origen y evolución.
—¿Y en cuanto a la existencia de factores de riesgo?
—La placa dentobacteriana y los microorganismos que se alojan en el surco gingival constituyen el factor de riesgo fundamental de la gingivitis crónica, como resultado de un hábito incorrecto de higiene bucal. También la diabetes mellitus, el tabaquismo y el estrés, a los que recientemente se ha agregado el factor genético.
—¿Qué consecuencias puede acarrear a corto y a más largo plazo?
—La gingivitis, por lo general, puede curarse con tratamientos sencillos que no dejan secuelas, pero de no ser tratada puede profundizar los tejidos de soporte del diente, y provocar reabsorciones óseas, cambios de posición de los dientes y movilidad, entre otras manifestaciones.
—¿Cuál es el método correcto para un buen cepillado dental?
—Un cepillado correcto es aquel que logra una eficiente higiene bucal, y es capaz además de estimular la superficie gingival y no lesionar la superficie dentaria, ni los tejidos gingivales.
—Le formulo ahora cuatro preguntas: ¿Cuántas veces al día debemos hacerlo? ¿Durante qué tiempo cada vez? ¿Incluye el cepillado de la lengua? ¿Es imprescindible la pasta dental?
—Debemos realizar el cepillado dental cuatro veces al día, después del desayuno, del almuerzo, la comida y antes de acostarnos, incluyendo el cepillado de la lengua. Es importante el cepillado antes de dormir, pues durante este periodo se crean las condiciones para que las bacterias que colonizan la cavidad bucal proliferen. El tiempo que demanda dependerá en parte de la minuciosidad y destreza que desarrolle. La pasta dental por sus componentes produce sensación de limpieza y bienestar a la vez que puede contribuir al control químico de la placa. No obstante su uso no es imprescindible, ya que el arma fundamental para lograr una eficiente higiene bucal radica en la acción mecánica que realiza el cepillo dental.
—¿Son recomendables los enjuagues bucales con antisépticos o de agua con sal después de cepillarnos? ¿Y el uso del hilo dental?
—Los enjuagues bucales pueden ser usados como coadyuvantes del cepillado pero no como sustitutos. El hilo dental es un medio eficaz para limpiar las superficies dentarias proximales. Debe usarse con cuidado al pasar el hilo por el área de contacto para evitar que se introduzca con violencia y lesione la encía interdentaria. Resulta muy útil sobre todo cuando existen dientes muy apiñados producto de maloclusiones.
—¿Qué acciones adoptar después de los refrigerios entre comidas?
—Resulta recomendable que después de ingerir algún alimento entre comidas y no poder realizar el cepillado dental que sería lo ideal, por lo menos enjuagar la boca realizando buchadas fuertes para producir el arrastre mecánico de los microorganismos presentes y de las sustancias que favorecen su adherencia a la superficie dentaria.
—¿El fumar puede también dañar las encías?
—El humo del tabaco favorece el crecimiento de bacterias en la microflora bucal y, por tanto, en la placa dentobacteriana. Además, las manchas que sobre la superficie dentaria generan los productos de la combustión, eliminan la lisura del esmalte y esa superficie áspera aumenta la retención de los microorganismos.
—¿En qué momento de la vida debe empezar el cepillado dental?
—Tan pronto broten los primeros dientes temporales o de leche.
—¿Cuál es el lapso que debe mediar entre la ingestión de alimentos y el cepillado propiamente?
—Los procedimientos convencionales de higiene bucodental no garantizan la desaparición definitiva de la placa dentobacteriana, puesto que transcurridos aproximadamente 10 minutos de su eliminación, comienza nuevamente su formación. De ahí que no debamos exceder ese tiempo.
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Obesidad
La obesidad es más que un simple problema cosmético, es una enfermedad reconocida por la Organización Mundial de la Salud desde 1998, que se produce cuando la ingestión de la energía contenida en los alimentos supera el gasto por la actividad física, y causa una excesiva acumulación de grasa en el cuerpo, indicó el doctor Moisés Hernández Fernández, especialista de primero y segundo grados en Nutrición, Máster en Salud Ambiental, Profesor Titular y Consultante del Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos del Ministerio de Salud Pública.
Subrayó asimismo que la obesidad continúa siendo un importante factor de riesgo para el desencadenamiento de otras enfermedades como las cardiovasculares, la hipertensión arterial, las cerebrovasculares, la diabetes y el cáncer.
—¿Constituye un problema de salud mundial?
—Te diría que un gran problema de salud, pues las cifras de personas obesas, aun en los países llamados en desarrollo, son altas, y es un padecimiento (la obesidad) que coexiste con la desnutrición, la anemia por déficit de hierro y otras deficiencias de nutrientes. En los países desarrollados el porcentaje de personas obesas es alarmante.
—¿Cuál es su comportamiento en Cuba?
—El exceso de peso, el sobrepeso sumado a la obesidad, alcanza aproximadamente el 45 % de la población cubana, con predominio en el sexo femenino. Según la información obtenida en varios estudios, la zona de las provincias centrales exhibe las mayores proporciones del país.
Comparando las cifras obtenidas en el 2001 con la situación actual, mientras el sobrepeso mantiene proporciones similares, la obesidad se ha incrementado. La zona urbana muestra la mayor proporción de personas con sobrepeso y obesidad que las zonas rurales.
—¿Hay personas con tendencia a engordar?
—Sí. Entre los factores que condicionan la obesidad, los genéticos son influyentes y cobran mayor relevancia cuando el estilo de vida es inadecuado, básicamente los malos hábitos alimentarios y la poca ejercitación física. Es decir: el exceso de ingestión de alimentos ricos en carbohidratos y grasas, y el sedentarismo, pueden señalarse como las causas más frecuentes.
—¿Cómo saber cuál es nuestro peso ideal?
—El peso corporal debe guardar relación con la estatura o talla, con la que se obtiene un valor llamado Índice de Masa Corporal, mediciones que pueden realizarse en los consultorios del médico de familia y otras unidades de Salud. Es importante contar con esta información que nos permite conocer el estado nutricional de la familia y establecer una prevención efectiva del exceso de peso, conocido también científicamente como “malnutrición por exceso”.
—¿Valora como realista la aspiración de que mayoritariamente las personas mantengan un peso ideal?… ¿Qué sugiere hacer?
—Es responsabilidad individual interesarse por conocer cuál es nuestro peso ideal y solicitar consejos sobre los estilos de vida, básicamente alimentación y actividad física.
—¿La gordura en la niñez y la adolescencia debe ser también una preocupación de padres y familiares?
—Desde muy temprana edad debe tenerse presente la importancia de que el niño o niña tenga un peso ideal, pues lamentablemente muchos padres y abuelos son “felices” cuando el niño o la niña están “gorditos”.
—¿Qué conducta seguir cuando el peso corporal sobrepasa, digamos, los límites permisibles?
—Debe consultarse al médico para su evaluación y recibir las orientaciones apropiadas en cada caso. Es importante que los medios de comunicación contribuyan a facilitar conocimientos sobre los beneficios para la salud que reciben los bebés con la leche materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y luego complementada con alimentos hasta los dos años de edad. Entre otros muchos beneficios la lactancia materna previene la obesidad y, por tanto, sus complicaciones futuras. Una práctica que contribuye indudablemente a que se “instale” el exceso de peso corporal es el ofrecer al niño, antes de los 6 meses de edad, alimentos que generalmente aportan excesivas cantidades de energía, como los purés, las compotas u otros alimentos innecesarios a esa edad. En Cuba existen las Guías Alimentarias para niños y niñas hasta los dos años de edad, y el médico de familia está en capacidad de transmitir a los padres estos conocimientos científicos.
—Una curiosidad para cerrar nuestro diálogo: ¿Algunas “libritas” de más no reportan acaso algún beneficio?
—Te diría que unas “libritas” de más pueden ser el comienzo de sobrepeso y posteriormente dar lugar a la obesidad, por lo que lejos de considerarlas convenientes deben servir para empezar a “preocuparnos”, constituyendo ello la mejor forma y la más eficaz de tratamiento de la obesidad: la prevención desde el nacimiento.
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Juanetes
El Diccionario de la Real Academia Española lo define en su primera acepción: “Juanete, hueso del nacimiento del dedo grueso del pie, cuando sobresale demasiado”. Y aunque como vemos el nombre de juanete está aceptado por la Academia, se le continúa denominando también por su origen latino: hallux valgus (de hallux, dedo; y valgus, hacia afuera).
¿Es controvertido en la actualidad —le pregunto al doctor Ramón Alemán Fernández—, o sigue siendo unánime el criterio de que la causa de la aparición de los juanetes está dada fundamentalmente en las mujeres debido al uso de zapatos de tacón alto y puntera estrecha?
Sin duda alguna, dice, el uso del calzado moderno, y sobre todo el femenino, puede ser considerado como un factor determinante o adyuvante en la aparición del hallux valgus, sobre todo teniendo en cuenta que para muchos autores la lesión inicial es la desviación hacia afuera del primer dedo, cosa que bien ocasiona este calzado de puntera estrecha.
Además, el calzado de tacón elevado desplaza la carga del peso a la parte anterior del pie, alterando consecuentemente su biomecánica.
El doctor Alemán Fernández es especialista en Ortopedia y Traumatología, integrante del Grupo Básico de Trabajo de Cirugía de miembros inferiores del Servicio de Ortopedia del Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.
—¿Qué otras causas pueden originar la aparición de los juanetes?
—Son varias. Entre otras muchas la desviación hacia adentro del primer metatarsiano y sus anomalías anatómicas, pie plano, ausencia ya sea congénita o traumática de dedos del pie, las fracturas mal consolidadas, enfermedades neuromusculares, inserción anormal del tendón tibial posterior, incongruencia e inestabilidad de la primera articulación que une al dedo con el pie, enfermedades sistémicas como la gota y la artritis reumatoide.
—¿Se le atribuyen factores de riesgo?
— Como factores de riesgo pueden considerarse el mencionado uso de calzado moderno, la presencia de deformidades como el pie plano que sin realizarles tratamiento adecuado pueden llevar, como resultado del desbalance articular y muscular que provocan, a que se desarrolle el hallux valgus.
—¿Aquejan en general uno o ambos pies? ¿Es una deformidad frecuente en nuestro medio?
—Lo más frecuente es que sea bilateral aunque no muy simétrica, predominando en un pie más que en otro. Puede verse también unilateral como, por ejemplo, en los causados por traumatismos, infecciones y malformaciones.
—¿Son dolorosos? ¿A qué edades como promedio suelen comenzar a darnos quehacer?
—Uno de los motivos de consulta es el dolor, el cual puede aparecer desde la infancia donde es menos frecuente; en la adultez asociado sobre todo al uso de calzado y en la senectud donde se relaciona más con los cambios degenerativos que surgen en la articulación. Aunque muchas veces la cuestión estética y la dificultad para usar calzado son también motivos de consulta.
—Una precisión: ¿Se reportan hallus valgus congénitos?
—Sí, aunque menos frecuentemente que otras malformaciones congénitas del pie.
—¿Cuáles son los signos y síntomas de alarma?
—Yo diría que el dolor, la progresión de la deformidad y la aparición de deformidades en otros dedos del pie y el metatarso.
—¿El diagnóstico es clínico o requiere de otros procederes para su confirmación?
— Es clínico ya que es una deformidad muy evidente, y con las que se puede confundir, como el hallux flexus y hallux rígidus, son descartables por el examen físico. Las radiografías se utilizan para el estudio sobre todo a la hora de la cirugía.
—¿Los tratamientos suelen ser quirúrgico? ¿En qué consiste la cirugía?
— El tratamiento no quirúrgico surte poco o ningún efecto a la hora de corregir la deformidad, por lo que el tratamiento fundamental es el quirúrgico. Hay descritas más de 130 técnicas para tratarlo. Estas se dividen en técnicas de partes blandas y técnicas de partes óseas a elegir entre el tipo de paciente, grado de deformidad y preferencia del cirujano. Hoy día está muy en boga la microcirugía del pie en el tratamiento de esta deformidad con muy buenos resultados.
—¿Es posible hablar de prevención en el hallus valgus?
—Creo que lo fundamental es el uso de calzado adecuado y el tratamiento precoz de aquellas deformidades que de no ser corregidas pueden llevar a desarrollar el hallux valgus.
—¿Alguna mención especial para el cuidado de los pies?
—Recomiendo el control adecuado del peso corporal, la práctica de ejercicios, sobre todo aquellos que desarrollen la musculatura del pie, correcto aseo, el tratamiento de infecciones de las uñas, asistencia al podólogo, sobre todo los diabéticos, y una correcta selección del calzado no solo basada en la estética.
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Aborto espontáneo
De forma general, valora la doctora Aimée del Rosario Pérez, estas tasas de aborto son bajas, oscilan en un 15 % entre el total de embarazos reconocidos por métodos clínicos; sin embargo, la tasa de aborto depende en buena medida de los antecedentes ginecobstétricos y resulta más alta en mujeres con pérdidas gestacionales previas donde se incrementa hasta en un 20 %.
La doctora Del Rosario es especialista en Ginecobstetricia, jefa de la Sala de Cuidados Perinatales del Hospital Ginecobstétrico Docente “Eusebio Hernández”, radicado en La Habana. También es Máster en Urgencias Médicas.
—¿Cuáles son las causas fundamentales que originan los abortos espontáneos?
—Solo el 50 % tienen causas conocidas, dividiéndose en ovulares, que incluyen las anomalías genéticas (síndrome de Down), y las maternas en la que se describen las alteraciones anatómicas, endocrinas, inmunológicas, infecciosas, ambientales, fundamentalmente.
—¿Y en cuanto a los factores de riesgo que podrían tender a su desencadenamiento?
—La edad materna (mayores de 35 años), las malformaciones uterinas, el fibroma uterino, la incompetencia cervical, los procesos inflamatorios; enfermedades endocrinas no compensadas como la diabetes mellitus, el hipertiroidismo e hipotiroidismo, la obesidad, algunas enfermedades sistémicas como el lupus, las cardiopatías, nefropatía, coagulopatías y desnutrición; infecciones como la sífilis, el toxoplasma, herpes virus, citomegalovirus y la clamidia.
—Una precisión: ¿Haber tenido una pérdida con anterioridad aumenta los riesgos?
—Sí, el antecedente de un aborto espontáneo aumenta el riesgo de perder un próximo embarazo, pues a los factores de riesgo que tenía con anterioridad la paciente se suman la manipulación uterina durante el legrado o limpieza de la cavidad uterina y las posibles complicaciones que deriven de dicho proceder, así como la no recuperación de los órganos reproductores de la madre si el periodo que media entre un embarazo y otro es muy corto.
—¿Estos eventos pueden ocurrir a repetición?
—Sí, y la paciente se clasificaría como una abortadora habitual. Se incluyen en este grupo las que hayan tenido dos pérdidas espontáneas consecutivas o aquellas que hubiesen tenido cinco pérdidas no consecutivas.
—¿Hay manifestaciones que permiten al especialista detectar una situación de riesgo de aborto?
—Entre los signos médicos fundamentales encontramos la presencia de dolor bajo vientre en forma de cólico, similar al dolor menstrual, y los sangramientos vaginales, habitualmente en forma de manchas sanguinolentas con una cuantía variable que pueden ser de un tono rojo brillante a carmelita oscuro.
—¿Existe tratamiento o recomendaciones de conductas a seguir, incluso para la pareja, ante estas pérdidas del embarazo?
—Cuando ha ocurrido una pérdida única aislada las recomendaciones tanto a la paciente como a la pareja van encaminadas a la recuperación física y emocional y las orientaciones con relación al momento ideal para volver a embarazarse. En cambio, si nos encontramos ante una paciente con pérdidas recurrentes de la gestación, nuestras acciones están encaminadas a determinar las posibles causas que las provocaron y al estudio exhaustivo de la pareja, única forma de mejorar el pronóstico reproductivo.
—¿Luego de que se ha originado un aborto espontáneo vuelve a aparecer de inmediato el ciclo menstrual normal?
—La aparición del ciclo menstrual debe aparecer aproximadamente alrededor de los 40 días, aunque en algunas pacientes se manifiesta más tardíamente.
—¿Cuánto debe esperarse para intentar otro embarazo?
—Primero tendríamos que precisar si se trata de un aborto espontáneo único o de una pérdida recurrente de la gestación, si fue una pérdida precoz o tardía, si tenemos identificada la posible causa que lo provocó, si se requiere de estudios específicos adicionales y del grado de afectación física y emocional de la paciente y la pareja. Después de la evaluación de todos estos factores, se recomienda esperar un año.
—¿Algún otro comentario?
—La mujer cubana en edad fértil cuenta con programas sanitarios confeccionados para lograr su bienestar y salud. El personal médico está preparado para la evaluación del riesgo reproductivo de cada paciente y son los llamados a minimizar o modificar los factores que pueden incidir en las pérdidas de los embarazos.