Técnicas de Ahorro de Sangre, Sustitutos y Hemoderivados: Presente y Futuro.
Autor: Dr. Humberto Sainz Cabrera
Especialista de segundo grado en Anestesiología y Reanimación.
Jefe del Departamento de Anestesiología y Reanimación Cardiovascular.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba.
Jefe del Grupo Nacional de Anestesiología y Reanimación.
Es indudable que la transfusión de sangre ha estado siempre relacionada con la idea de la vida y de la vitalidad. Para muchos médicos indicar una transfusión no deviene objeto de mucha meditación. Es creencia generalizada, entre los médicos que la transfusión de sangre resulta la mejor y más rápida forma de mejorar el estado general del paciente y acelerar su recuperación. No obstante, esas creencias han perdido su vigencia ante la cada vez mayor evidencia de la inseguridad y los riesgos que acarrea su administración. Por ello las transfusiones de sangre homóloga deben ser reducidas a lo mínimo.
El oxígeno apareció en la atmósfera de nuestro planeta hace unos dos billones de años y los organismos primitivos de entonces desarrollaron la capacidad de utilizarlo en su beneficio. El metabolismo aeróbico produjo una forma muy eficiente de crear y liberar energía, pavimentando el camino para le evolución de muchos organismos multicelulares. El oxígeno es transportado en la sangre unido a la Hgb y disuelto en el plasma. El contenido de oxigeno en la sangre es la suma del asociado a la Hgb mas el disuelto en la sangre y se expresa como CaO2. La Saturación de oxígeno en la Hgb; SaO2 es el % de hemoglobina saturada de O2 y su capacidad es de 1.36 g/ml y PaO2 representa 0.031 mm de Hg a 37ºC. Por su parte la entrega de O2 (DO2) a los tejidos es producto del CaO2 multiplicado por el Gasto Cardiaco. Por tanto, la forma más fácil de aumentar aparentemente esa entrega descansa en el aporte de sangre.
Muchos estudios han mostrado que si la isovolemia se mantiene, cifras de Hg de hasta 5 gm/l son toleradas y no aparecen los signos conocidos de la Hipoxemia. En estos casos, el descenso de la resistencia vascular, el aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen sistólico, asociados a la disminución de la viscosidad de la sangre, mantienen estable la oxigenación de los tejidos.
La hemodilución causa cambios muy beneficiosos en la reología vascular y provoca un desplazamiento a la derecha de la curva de disociación de la Hgb que resulta en una entrega mayor de oxígeno a los tejidos. No obstante, los ancianos, los cardiópatas isquémicos y aquellos con insuficiencia cardiaca que toleran mal la anemia requieren de un enfoque distinto.
En cuanto a la efectividad de la transfusión de sangre en aumentar los parámetros de oxigenación los resultados en los estudios son variables. Una revisión de 18 estudios sobre el tema mostró que la Hg aumenta siempre, pero la entrega de oxigeno a los tejidos (DO2) no aumenta siempre y el VO2 solo fue detectada en cinco de los 18 estudios.
Por tanto la utilidad y la eficiencia de la transfusión está limitada a aquellas situaciones de anemia por sangramiento en que al mantener la isovolemia con otros medios no se evita la taquicardia, la isquemia miocárdica. La pvO2 sea < de 30mmHg y la SvO2 < de 60%.
Por otra parte, los riesgos de transfusión de sangre para el receptor son evidentes: transmisión de enfermedades bacterianas, virales, parasitarias e inespecíficas, así como no infecciosas: la reacción inflamatoria sistémica o la falla multiórganos; inmunitarias: la vulnerabilidad a la sepsis postoperatoria, las bacteriemias, la recurrencia de algunos cánceres, las reacciones hemolíticas, la aloinmunización, la disminución de la fagocitosis por macrófagos, las reacciones anafilácticas y pirogenéticas febriles. Sin olvidar los errores transfusionales, las púrpuras, los riesgos del almacenamiento y de los cambios que sufren los procesos de coagulación y de los electrolitos.
Adicionalmente a los riesgos que acarrea la transfusión de sangre homóloga, en muchos países la disponibilidad está muy limitada, por ello en casos de pérdidas de líquidos y/ó de sangre debemos buscar alternativas que no sean transfundir sangre. Para ello contamos con alternativas como los sueros cristaloides, los expansores del volumen plasmático, los sustitutos de la sangre, los recuperadores de células rojas y las técnicas de auto donación y hemodilución así como técnicas dirigidas a disminuir el sangramiento peri operatorio.
Expansores de volumen.-Cuando la pérdida de sangre a causa de trauma u operación alcanza volúmenes considerables, el shock hipovolémico resultante puede ser prevenido ó tratado eficientemente con soluciones capaces de expandir el plasma y evitar la hipovolemia. Las soluciones cristaloides como la Solución Salina Normal, la Solución de Ringer Lactato y los expansores como la Albúmina Humana, los Dextranes, los Almidones y las Gelatinas aumentan el volumen sanguíneo circulante sin aumentar la concentración eritrocitaria.
Sustitutos de la sangre.- Hasta el presente no se cuenta en el mercado con un sustituto real de la sangre humana aunque conocemos los esfuerzos de científicos en busca de desarrollar un líquido capaz de transportar oxígeno y reemplazar la sangre al menos durante un corto tiempo. Se encuentran en evaluación compuestos de perfluocarbonados capaces de transportar oxígeno a los tejidos pero lamentablemente no pueden reemplazar todas las funciones que realiza la sangre humana y no están exentos de riesgos. Aun no reciben la aprobación de las agencias controladoras de la calidad de los medicamentos.
Recuperación intraoperatoria de glóbulos (CellSalvage).- Hay operaciones mayores particularmente las operaciones sobre grandes vasos como la resección de aneurismas e implantación de prótesis arteriales que contemplan pérdidas considerables de sangre y necesitan de reposición de la sangre perdida. En esos casos es ideal disponer de máquinas capaces de recuperar la sangre derramada en el campo operatorio (“CellSaver”) lavarla, centrifugarla y salvar los glóbulos rojos que se transfunden al paciente ahorrando la necesidad de transfundir sangre homóloga donada. Sin embargo, la técnica requiere invertir en un equipo y descartables costosos, además de un entrenamiento especial, lo que la hace una técnica eficaz pero muy costosa.
Donación autóloga.- Esta técnica es muy útil para los pacientes que serán intervenidos electivamente y que de antemano sabemos que necesitarán sangre. La transfusión de su propia sangre elimina los riesgos ya señalados de transmisión de enfermedades, de inmunodepresión y demás complicaciones de la transfusión de sangre homóloga de donantes. Lamentablemente en nuestros medios se ha popularizado poco, quizás por desconocimiento de médicos y pacientes.
La donación autóloga preoperatoria en “salto de rana” exige de buena organización y programación exacta del momento de la cirugía. Se debe tener en cuenta que no obvia la equivocación y/o de contaminación bacteriana de las unidades donadas. Asimismo es causa de anemia en muchos pacientes si la producción de Eritropoyetina endógena por el riñón no parece suficiente. La modalidad de mayor uso en nuestro Servicio es la de donación autóloga post inducción asociada a la hemodilución y su re transfusión inmediata antes de finalizar la operación. Se evita así el riesgo de la confusión de grupos y la contaminación bacteriana.
En nuestro medio caribeño las alternativas a la transfusión de sangre homóloga, al no ser muchas nos obliga a seguir una política transfusional responsable hacia nuestros pacientes, a partir de la máxima “la mejor transfusión es la que no se realiza” y de no ser posible evitarla “tratar de que sea la sangre propia”.
Entre los preceptos de la religión de los Testigos de Jehová se encuentra la prohibición a sus seguidores de aceptar la transfusión de sangre homóloga o de hemoderivados, como parte de sus conceptos bíblicos. Tampoco la sangre que permanece fuera del cuerpo a excepción de la que circula por el complejo hombre-máquina en la circulación extracorpórea es aceptada. Por tanto, la auto donación pre e intraoperatoria está igualmente prohibida por la Torre de Atalaya. En nuestros países, muchas personas profesan esta religión. Así, quiéralo o no, el anestesiólogo puede verse involucrado en el tratamiento de pacientes que profesan esta fe. Cuatro puntos son vitales en la preparación de un paciente que rehuse ser transfundido y que será llevado a cirugía mayor.
Primero: Elevar la hemoglobina preoperatoria tanto como se considere necesario según laspérdidas previstas. Eritropoyetina + hierro + ácido fólico + vitamina C + B12.
Segundo: El anestesiólogo y el cirujano deben establecer un plan que permita disminuir la pérdida sanguínea al mínimo posible. Técnica anestésica y hemostasia quirúrgica.
Tercero: Asegurar para el intraoperatorio la disponibilidad de técnicas de rescate de sangrepara las operaciones muy sangrantes (.3.000ml). CellSaver.
Cuarto: Utilizar en forma profiláctica medicamentos que contribuyan a reducir el sangramiento. Ácido Épsilon Amino CaproicoóAcidoTranexámico en dosis suficientes y suspender eltiempo estipulado (no menor de 7 días), aquellos medicamentos que puedan agravar el sangramiento: AntiagregantesplaquetariosClopidogrel + Aspirina que inhiben el receptor P2Y12 de agregación plaquetaria y/ó Anticoagulantes como la heparina y los cumarínicos.
Al revisar la literatura, en la mayoría de los pacientes que sangran en exceso y requieren numerosas transfusiones, seis factores de riesgos: a) tercera edad; b) volumen eritrocitaria bajo (anemia omasa corporal pequeña); c) tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes; d) presencia de insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o enfermedad pulmonar obstructiva crónica; e) cirugía de emergencia ; f) re operaciones y g) circulación extracorpórea prolongada. De ellos solo podemos influir en combatir la anemia y en suspender los antiagregantesplaquetarios y los anticoagulantes.
Estos objetivos pueden alcanzarse a través del trabajo educativo y de control de los Comités Fármaco-terapéuticos o de Transfusiones que son los llamados a jugar un rol decisivo en la cultura y política transfusional de los cuerpos facultativos de los hospitales.
