Formulario de solicitud de evaluación por el CEI Para enviar una solicitud de evaluación al Comité de Ética de la Investigación del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CEI-Cimeq), puede hacerlo enviando el presente formulario. Este formulario sustituye la necesidad de descargar e imprimir el modelo correspondiente (https://files.sld.cu/cimeq/files/2020/02/MODELO-2-SOLICITUD-DE-EVALUACI%c3%93N.pdf) y llenarlo NOMBRE(s) Y APELLIDOS DE QUIEN SOLICITA LA EVALUACIÓN (investigador principal o responsable del sitio clínico): ORGANIZACIÓN: PERSONA DE CONTACTO: TELÉFONO DE CONTACTO: CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO: TIPO DE PROMOTOR: ---CIGBCIMInstituto Finlay de vacunasCNICInmunoensayoCentro de Neurociencias de CubaTecnología Médica DigitalCIDEMHisplacenBioCenCenpalabNeuronicOtro Si es otro, especificar: TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN (debe tener mucha precaución en escribirlo exactamente como aparece en el protocolo): OTROS DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO: Código: Versión: Fecha: (año-mes-día) Fase de ensayo clínico: . TIPO DE ESTUDIO: Ensayo Clínico: SíNo Tipo: ---Unicéntrico nacionalMulticéntrico nacionalUnicéntrico internacionalMulticéntrico internacional . ESPECIFICAR SI EXISTE UN COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN DE REFERENCIA: SíNo Si existen otros Comités de Ética de la Investigación implicados, especificarlos: . LA DOCUMENTACIÓN QUE SE REMITE AL CEI-Cimeq SE REFIERE A: Solicitud de aprobación de ensayo clínico (u otra investigación que involucran la participación de seres humanos) y envío de documentación:SíNo Si es «Sí», especificar: Protocolo: SíNo | Versión: |Fecha: (año-mes-día) Hoja de información al paciente: SíNo | Versión: | Fecha: (año-mes-día) Consentimiento informado: SíNo | Versión: | Fecha: (año-mes-día) Manual del Investigador: SíNo | Versión: | Fecha: (año-mes-día) Cuaderno de recogida de datos: SíNo | Versión: | Fecha: (año-mes-día) Documento de idoneidad del investigador y colaboradores: SíNo Documento de idoneidad de las instalaciones: SíNo Documento de asunción de responsabilidad: SíNo Procedimientos y material utilizado en el reclutamiento (si procede): SíNo Copia de asesoramiento científico: SíNo Compromiso de los investigadores: SíNo Carga del investigador principal: SíNo Borrador del contrato: SíNo Respuesta a las aclaraciones solicitadas: SíNo Modificaciones del ensayo autorizado: SíNo Tipo de modificación: . OTROS DOCUMENTOS (es obligatorio declarar en cada acápite si es Sí o No): Notificación fin de la investigación: SíNo Informe de seguimiento de la investigación: SíNo Informe de seguridad o final de resultados de la investigación: SíNo Notificación de adopción de medidas urgentes por motivos de seguridad: SíNo Comunicación de interrupción o finalización prematura de investigación por motivo de falta de eficacia o seguridad: SíNo Comunicación de interrupción o finalización prematura de investigación por otros motivos: SíNo . DOCUMENTO ADICIONAL: Asesoramiento científico: ---CecmedAgencias de otros países Si hay participación de agencias de otros países, especificar: . OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE (especificar):
