Cólicos infantiles: fisopatología y manejo clínico

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Microbiota:

Los patrones de colonización, la diversidad microbiana y la estabilidad de la misma difiere entre pacientes con y sin cólicos, estás alteraciones indican que un estado de disbiosis intestinal  podría jugar un rol en la expresión de los cólicos.

El llanto como resultado de una disbiosis intestinal podría estar facilitado por el eje cerebro-intestinal que conecta de una manera bidireccional el cerebro con las funciones intestinales periféricas, son varias las vías de señalización implicadas (endocrinológicas, inmunológicas, humorales y neurológicas).

Distintos patrones microbianos se han encontrado en lactantes de hasta 4 meses de edad. La menor diversidad microbiana y la estabilidad fueron reportadas en pacientes con cólicos en las dos primeras semanas de vida en comparación con lactantes sin cólicos.

Otros estudios demostraron que la presencia de determinadas bacterias estaban asociadas a crisis de llanto en niños hasta los 3-4 meses de edad incluyendo microrganismos pertenecientes a la familia de las proteobacterias, en los pacientes con cólicos la muestras de materia fecal mostraban una relativa abundancia de Escherichia y Klebsiella.

Las diferencias en la presencia de bacterias Gram negativas (Serratia/Vibrio/Yersinia/Pseudomona) que se encontraron en los lactantes entre los 2 y 4 semanas de vida con cólicos respecto a los que no, y los niveles incrementados de bacterias Gram negativas potencialmente patógenas pueden resultar en un aumento del dolor intestinal que explicaría las crisis de llanto.

Por último tres estudios llevados a cabo en Egipto, Arabia Saudita y Holanda sugieren una relación entre la presencia de Helicobacter pylori y los cólicos infantiles

Factores que influencian la microbiota intestinal y su posible contribución al cólico

En las primeras dos semanas de vida, que preceden el pico de cólicos (6 semanas)  ya se puede distinguir en los pacientes un patrón microbiano distinto, la colonización de la microbiota intestinal comienza en el útero materno resaltando la colonización más substancial en el momento del nacimiento, la pregunta es: ¿las aberraciones en la colonización intestinal temprana pueden estar asociadas al cólico infantil?

  • - La colonización es influenciada por una serie de factores externos, incluyendo la salud y microbiota materna, el uso de medicación, factores ambientales en el hogar y el sanatorio/hospital, el uso de antibióticos infantiles,  el modo de parto y el tipo de alimentación (lactancia o leche de inicio), sin embargo no hay indicios de que estos factores independientemente estén asociados al desarrollo de los cólicos infantiles.En suma, hay estudios que sugieren que una colonización retrasada o alterada por Lactobacillus luego del nacimiento, y la alta prevalencia de enterobacterias y enterococcos  podría explicar el desarrollo de cólicos infantiles.

 

Posibles mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la patogénesis del cólico infantil. Los factores propuestos incluyen un desequilibrio del sistema nervioso central (SNC), varios factores gastrointestinales, el modo de alimentación y factores psicosociales.
  • Además del proceso de colonización bacteriana, un segundo factor propuesto como hipótesis que indirectamente podría llevar al desarrollo del cólico infantil es la  producción y regulación de los ácidos biliares en los primeros meses de vida.  La disminución en el nivel de los mismos en la luz intestinal puede resultar en una malabsorción de grasas y nutrientes y por tanto en la composición de la microbiota intestinal. Dos mecanismos se postulan como causa de la disminución  de los ácidos biliares en los infantes: inmadurez de la circulación enterohepática  e inmadurez del intestino delgado durante el periodo neonatal.Si bien los ácidos biliares pueden influenciar la composición de la microbiota, el proceso puede ser inverso, la disbiosis intestinal puede influenciar la cantidad de ácidos biliares en la luz intestinal ya que interfiere con la normal degradación y reabsorción de los ácidos biliares llevando a la disminución de los mismos.
  • El tercer y último factor que podría de modo indirecto tener un rol en el cólico infantil es la inmadurez del sistema nervioso entérico que lleva a una motilidad y sensorialidad intestinal anormal, esta inmadurez podría contribuir de dos formas: dismotilidad intestinal en conjunto con alteración de la secreción mucosa lo que genera una alteración ambiental en la flora intestinal, y desregulación transitoria de la motilidad del intestino delgado en lactantes con cólicos lo que contribuye al dolor y al llanto.La evidencia de la asociación entre la  desregulación de la motilidad del tracto gastrointestinal y la microbiota intestinal surge de los estudios de intervención usando pre y probióticos. En una revisión sistemática que incluyó 7 estudios controlados y randomizados  se concluyó con el Lactobacillus Reuteri podría ser beneficioso en la reducción de los cólicos infantiles, en especial en pacientes con lactancia exclusiva, estos estudios indican que habría una relación entre la dismotilidad intestinal y la disbiosis en los cólicos infantiles.

Factores gastrointestinales

Hay varios otros factores que han sido propuestos en la patogénesis de los cólicos infantiles.

Existe gran evidencia de una asociación entre la intolerancia a la proteína de la leche y los cólicos infantiles sobre la base de los resultados de estudios con leche de soja y la utilización de fórmulas extensamente hidrolizadas en el manejo de los cólicos.

La evidencia de una asociación del cólico infantil con la enfermedad por reflujo gastrointestinal o la intolerancia a la lactosa es débil.

En la mayoría de los casos de cólicos infantiles no se encuentra una causa orgánica subyacente

Forma de alimentación

En aquellos pacientes alimentados con leche de vaca o con leches de inicio o leches suplementadas la prevalencia en el tipo y patrón del llanto del cólico infantil es similar sugiriendo que la sensibilidad proteica no tendría relación con los cólicos en niños sanos.

Influencias sicosociales

La percepción del llanto como excesivo o inconsolable es determinado por los padres, los desórdenes de ansiedad en las madres son un fuerte predictor de cólicos infantiles, por el contrario un estudio prospectivo de 378 niños no encontró relación entre los factores emocionales maternos y el llanto infantil excesivo.

Una investigación de cohorte de 3555 padres mostró asociación entre la depresión paterna en el embarazo con llanto excesivo a los dos meses de edad. En resumen, estos hallazgos muestran un importante rol de los factores paternos y maternos en la etiología del cólico.

Condiciones graves subyacentes

Es importante remarcar que en la mayoría de los casos de cólicos infantiles no se encuentra una causa orgánica subyacente.

Factores de riesgo

Una  serie de estudios ha establecido que las madres que fuman durante el embarazo tienen dos veces más riesgo de tener bebés con cólicos, del mismo modo se encontró el mismo riesgo en bebés cuyas madres habían usado parches de nicotina, sugiriendo un rol de la nicotina en la patogénesis del cólico infantil.

Los mismos autores establecieron en una cohorte de 62761 recién nacidos la relación entre la edad gestacional  y los cólicos, aquellos nacidos antes de las 32 semanas tenían un riesgo incrementado de cólicos infantiles.

Evaluación

Una historia clínica detallada con un examen físico completo son esenciales para poder excluir causas orgánicas, las banderas rojas pueden identificar causas orgánicas de llanto o pueden ser utilizadas como síntomas de alarmas en el examen de un paciente con llanto inconsolable.

Uns herramienta validada para evaluar el llanto infantil es un diario del bebé sonde los padres registran los comportamientos de llanto y queja además del sueño, la alimentación y los patrones de succión las 24 hs. durante 3 días consecutivos.

Manejo clínico

El manejo clínico del cólico infantil es a menudo guiado por la experiencia más que por la evidencia. Cuando un cólico no va acompañado de síntomas de alarma u otros síntomas esta condición autolimitada debería primeramente tratarse con empatía y confianza.

  • Intervenciones de comportamiento
Los padres de niños con cólicos infantiles tienen menos descanso, mayores preocupaciones y sentimientos de frustración y falla debido a que no son capaces de consolar a su hijo, de ahí que factores determinantes en el manejo del cólico sean la educación de los padres, el reaseguro y la empatía del médico, la primera aproximación consiste en un examen físico detallado y la explicación de los diagnósticos diferenciales, es útil y beneficioso explicar a los padres que las causas orgánicas de llanto son sólo el 5% de los casos, es más, los padres deberían ser informados de la curva de llanto normal, la importancia de comprender que el llanto es también una forma de comunicación más allá de una expresión de dolor.

Es esencial para el pediatra reconocer en los cuidadores signos de estrés y fatiga, identificar inseguridades en sus habilidades para nutrir y consolar, y reasegurar que estos sentimientos son normales.  Las vulnerabilidades de los padres  pueden tener una evolución desfavorable y es muy importante reconocer que el llanto de los lactantes es un problema familiar y social mas que una condición médica del infante.

El llanto inconsolable está asociado a frustración de los padres lo que puede incrementar el riesgo del síndrome del bebé sacudido “shaken baby” u otras formas de maltrato, cuando el pediatra valora que el riesgo es alto, los cólicos infantiles deberían considerarse una urgencia.

Dos estudios evaluaron materiales educativos y el conocimiento de las características del llanto por parte de los cuidadores con el síndrome del bebé sacudido.  Los resultados de estos estudios demostraron que todos los materiales educativos, mejoraban el conocimiento de los padres del llanto de sus hijos, disminuían el riesgo del síndrome de bebé sacudido y mejoraban la información que los padres compartían con otros cuidadores respecto de la frustración del llanto inconsolable.

  • Modificaciones de comportamiento

Los cambios en el cuidado y las modificaciones de las rutinas ambientales deben ser considerados. Los programas de tratamiento en el hogar que enfatizan las necesidades individuales y las características propias de cada familia para establecer regularidad, previsibilidad en el sueño, la alimentación y las rutinas de actividades han demostrado ser efectivas en el tratamiento del cólico infantil.

El consejo parental en estrategias para lidiar con el llanto excesivo, lo que incluye como responder al llanto, resultó en un descenso del llanto de 2.6 a 0.8 hs por día en uno de los estudios y fue más eficiente que el cambio de dieta comparado con otros estudios.

  • Entrenamiento con videos

Las intervenciones de video con feedback positivos fueron desarrolladas por cuidadores que sufrían estrés o tenían dudas de parentalidad, estas intervenciones promueven un cuidado positivo en los cuales los padres son filmados para aumentar la sensibilidad a las señales de sus hijos.

  • Swaddling

La técnica de empaquetamiento, (envoltura estrecha de los brazos y hombros del paciente con libertad de movimiento de las piernas) fue desarrollada para disminuir el llanto excesivo en un estudio alemán de 398 pacientes, esta intervención junto con las de comportamiento fueron bien aceptada por los padres y fueron fuente de sostén, que es la base fundamental del manejo del cólico infantil.

  • Masaje

Los masajes en los bebés podrían ser beneficiosos para niños con cólicos ya que mejoran la relación temprana madre-bebé y proveen de estimulación sensorial que induce efectos pacíficos en los niños en general, se necesitan estudios de mejor calidad antes de recomendar estas prácticas para el manejo de los cólicos.

  • Intervenciones dietéticas

Lactancia: una revisión sistemática publicada en 2012 reportó que la eliminación de la proteína de la leche de vaca de la dieta materna es una estrategia común para el manejo de los cólicos. De acuerdo a los resultados de distintos estudios se podría concluir que la baja presencia de alérgenos en la leche materna podría ser beneficiosos para para reducir los cólicos infantiles en pacientes con lactancia.

Sin embargo estos resultados deben interpretarse con precaución dado que no son concluyentes como para modificar la dieta materna en pacientes con cólicos alimentados a pecho, es más, es importante hacer notar que estas dietas son intensivas y pueden provocar un mayor estrés en una ambiente con ya cierta tensión.

Leche de inicio: el uso de leches hidrolizadas proteicas en niños con cólicos ha sido objeto de varios estudios, cuatro revisiones sistemáticas evaluaron el uso de las fórmulas hidrolizadas en pacientes con cólicos y mostraron una disminución en la duración del llanto. El comité de nutrición de la Sociedad Europea Pediátrica de gastroenterología, hepatología y nutrición no recomienda las leches con proteína de soja para el manejo del cólico infantil.

  • Probióticos

Los probióticos fueron definidos como microorganismos vivos que cuando son administrados en cantidades adecuadas traen un beneficio en la salud del  huésped, dado que la evidencia emergente sugiere el rol de la microbiota en la patogénesis del cólico, los probióticos se proponen como una opción de tratamiento para el cólico. Los más comúnmente usados en pediatría son Lactobacillus spp. y  Bifidobacterium spp.  en especial L. Reuteri.

Una revisión sistemática y metanálisis  concluyeron  que el L. Reuteri puede ser considerado en el tratamiento del cólico infantil.

La composición de la microbiota en los lactantes alimentados con lactancia exclusiva y aquellos con leche de inicio es diferente y esto podría explicar el aumento de la efectividad de L. Reuteri en lactantes con lactancia exclusiva. Para explicar la efectividad de los probióticos en la disminución del llanto han sido explicados varios mecanismos.

Estos incluyen las reducción de la inflamación intestinal por la modulación de los receptores Toll Like y los niveles pro inflamatorios de citoquinas, la preservación de la barrera mucosa  y la función epitelial intestinal y la reducción de la translocación de la luz intestinal a los linfáticos mesentéricos.

Además los probióticos aumentarían la producción de ácidos grasos de cadena corta que mejoran la función de la barrera intestinal, modulan la sensibilidad visceral, la percepción de dolor, compiten con los patógenos colónicos en la adhesión epitelial y reducen la distensión gástrica cambiando la motilidad intestinal.

  • Tratamiento complementario

Muchas familias utilizan intervenciones alternativas y complementarias para el manejo del cólico infantil ya que no hay un tratamiento estandarizado.

  • Seguimiento

Seguimiento a corto plazo

En la mayoría de los infantes las crisis de llanto excesivas resuelven espontáneamente luego de los 3 meses de edad, sin embargo los efectos de los cólicos infantiles en el desarrollo del niño y en la estructura familiar  pueden persistir y afectarlos de manera negativa. En el corto plazo, los cólicos infantiles pueden también llevar a discontinuar precozmente la lactancia.

Seguimiento a largo plazo

Varios estudios asociaron los cólicos infantiles a problemas de comportamiento, migraña, dolor abdominal o alteraciones en el funcionamiento familiar, son distintas las evoluciones asociadas a llanto excesivo que resuelven a los tres meses en comparación con el llanto excesivo que se prolonga más allá de esas edad.


Conclusiones

  • En resumen los cólicos infantiles son un problema común y estresante de la infancia con sus efectos en los niños, en los padres, y en los profesionales de la salud.
  • Se define de acuerdo a los criterios de Wessels o de acuerdo a los criterios de Roma, los cuales en su última versión focalizan en el carácter inconsolable del llanto más que en la intensidad del mismo.
  • Las teorías fisiopatológicas para explicar los cólicos infantiles incluyen  el neurodesarrollo, la microbiota, los trastornos gastrointestinales, los mecanismos nutricionales y sico- sociales.
  • Sin embargo no hay conclusiones firmes, lo que lleva a la explicación multifactorial de esta entidad. Inicialmente el cólico infantil sin signos de alarma debe ser tratado con reaseguro de los padres y explicaciones, es un punto fundamental el apoyo a los padres en este período tan desafiante.

Fuente: IntraMed

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