Rehabilitación en la Insuficiencia Cardíaca

INTRODUCCÓN:

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en el mundo y se espera tener más de 80 millones de casos para el año 2021. La IC es considerada un problema de salud pública a nivel mundial debido a su: alta incidencia y prevalencia, elevada tasa de mortalidad, estrecha relación con el incremento en la edad, alta tasa de hospitalizaciones, pobre calidad de vida asociada a la salud (CVAS) y a sus elevados costos de atención1.  La probabilidad de padecer IC en algún momento de la vida es de alrededor del 20 %, y la incidencia en países altamente industrializados representa anualmente más de 204 casos nuevos por cada 100 mil habitantes. Por otro lado, la IC suele convertirse en un padecimiento crónico y se ha informado en Europa una prevalencia de alrededor de 5,1 millones de casos, donde el 2 % de la población adulta y más del 10 % de los mayores de 70 años de edad la padecen2.

La IC es una enfermedad estrechamente asociada con la edad. La mortalidad en este grupo de sujetos es marcadamente mayor a sus contrapartes sin IC3. La mortalidad absoluta a 5 años del diagnóstico es de alrededor del 50 %. Los pacientes que fueron hospitalizados por IC  tienen una mortalidad de 10% dentro del primer mes y de 22 % a un año del egreso. Aquellos pacientes en un estado avanzado de IC tienen mayor mortalidad a 5 años (80 %) que los que se encuentran en estadios tempranos (2 a 4 %). Asimismo, se ha informado consistentemente la fuerte asociación de la presencia de IC y la pobre calidad de vida asociada a la salud (CVAS)en estos pacientes, particularmente en mujeres y en las áreas de función física y vitalidad. Además, se ha visto una mayor letalidad en aquellos pacientes que egresaron del hospital por IC y no tuvieron una mejoría en su CVAS, lo que convierte este factor pronóstico en un fuerte predictor de mortalidad a mediano y largo plazo.

En general, las medidas terapéuticas que se han asociado a una mejor calidad de vida en pacientes con IC, son la resincronización cardíaca, la educaciónen elautocuidado y los programas de entrenamiento físico. Estas dos últimas intervenciones son componentes esenciales de los Programas de Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria (PRC-PS).  La IC es una de las causas más prevalentes de ingreso hospitalario, y genera más de un millón de hospitalizaciones anualmente. Además, el hecho de que un paciente haya egresado con el diagnóstico de IC conlleva a una mayor probabilidad de que reingrese en el lapso de un mes (25 %) o de un año (83 %)2.

El deterioro de la CVAS en pacientes con IC comienza mucho antes del fallecimiento y transcurre de manera lentamente progresiva, con la presencia de algunas recaídas seguidas de una recuperación parcial hasta que sobreviene la muerte4.  Los costos de la atención de los pacientes con IC ascienden a más de 20 mil dólares anuales por paciente, lo que se puede traducir en una carga de billones de dólares para los servicios de salud. Esta erogación obedece principalmente a los cuidados personales de salud, la medicación y la pérdida en la productividad.  Teniendo en cuenta el  costobeneficio de los PRC-PS, existen diversos estudios en pacientes con cardiopatía isquémica donde se ha probado un ahorro total que va de los 4 mil USD, durante el primer año, hasta cerca de 100mil euros a 6 años por paciente5,6. Así, este tipo de terapias no solamente son útiles en el campo clínico, sino en el terreno financiero, a tal grado que las compañías de seguros pagan los PRC-PS en pacientes con IC.

La rehabilitación cardíaca y prevención secundaria integra un programa médico, inicialmente basado en el entrenamiento físico supervisado, que tiene como objeto mejorar el estado de salud y el bienestar de las personas que padecen alguna enfermedad cardiovascular. Actualmente el ejercicio físico está complementado con un conjunto de actividades que integran una intervención comprensiva, e incluye un programa educativo, la detección y control de factores de riesgo, y la promoción indefinida de hábitos cardiosaludables7.

A comienzos de los años 80, la presencia de IC era una contraindicación formal para que un paciente fuera incluido en un programa de rehabilitación cardíaca, época donde se recomendaba el reposo prolongado en la creencia de prevenir la sobrecarga hemodinámica, las arritmias y la muerte súbita asociada a la actividad física. Años más tarde y con base en diversos ensayos clínicos se ha visto que la capacidad física de los pacientes no tiene una fuerte asociación con la presencia de baja FEVI, y que son los determinantes periféricos de la tolerancia al ejercicio quienes influyen de manera importante en la clase funcional y la CVAS en estos pacientes.

Se ha mostrado que el entrenamiento físico mejora las condiciones de trabajo del músculo periférico en pacientes con IC, incrementa la función respiratoria y endotelial, mejora el desempeño hemodinámico ,reduce la activación neurohumoral y la actividad inflamatoria asociadas a la IC8. Así, en la actualidad, el entrenamiento físico en pacientes con IC es considerado como una intervención eficaz y segura, lo que se traduce en una recomendación clase I-A, tanto por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés), como por el Colegio Americano de Cardiología (ACC, por sus siglas en inglés)9,2. Los programas de entrenamiento físico en pacientes con IC deben ser planificados científicamente, ya que es importante conocer los períodos de supercompensación. Si los pacientes entrenan intensamente de manera cotidiana, no le dan el tiempo necesario a su cuerpo para adaptarse y su tolerancia al ejercicio es cada día peor. Al planificar el entrenamiento se debe aprovechar el momento en que el paciente ha pasado por su período de restauración y se encuentra en la fase de adaptación. Al administrar una nueva carga de trabajo en este momento, aproximadamente 48 horas después de la primera, se obtiene el mejor rendimiento. Así podemos observar que los diferentes estudios muestran que este tipo de entrenamiento mejora 18 % en promedio la tolerancia al ejercicio8.

EFECTOS EN LA RESPUESTA AL EJERCICIO:

Diversas anormalidades centrales, periféricas y respiratorias juegan un papel importante en la respuesta individual al ejercicio en las personas con ICC(10,11):

  • Factores centrales: disfunción sistólica y diastólica, hemodinamia pulmonar anormal y mecanismos neurohumorales compensatorios.
  • Factores periféricos: anormalidades en el flujo sanguíneo, incapacidad de la vasodilatación y alteraciones en el metabolismo del músculo esquelético.
  • Factores de ventilación: discordancia de la ventilación/perfusión con aumento del espacio muerto fisiológico, control respiratorio y patrones respiratorios alterados.

Independientemente de la etiología de la ICC (disfunción sistólica frente a diastólica), la característica fisiopatológica principal del paciente con ICC es una reducción del gasto cardíaco en relación con la actividad física. Las respuestas compensadoras resultantes dan lugar al “síndrome” de ICC y a diversas respuestas al ejercicio como, por ejemplo la disnea y la fatiga. La disnea se debe, entre otros factores, a una elevación del espacio pulmonar muerto fisiológico. Curiosamente, a pesar de que la disnea de esfuerzo es una característica fundamental de la ICC, la mayoría de los pacientes (aproximadamente dos tercios) se queja de fatiga como factor limitante al esfuerzo. Esta fatiga temprana se relaciona con la incapacidad del corazón para aumentar adecuadamente el flujo sanguíneo y la distribución de oxígeno a los tejidos. En comparación con individuos sanos, el lactato se acumula en la sangre en pacientes con ICC tras un esfuerzo menor. Este factor contribuye a la respuesta hiperventilatoria al ejercicio y a la fatiga temprana. Diversos mecanismos neurohumorales anormales influyen en el rendimiento cardíaco reducido durante el ejercicio en personas con ICC: en ellos, los niveles de catecolamina generalmente se encuentran elevados y se manifiesta una densidad anormal de receptores beta con una función contráctil reducida. Esto ocurre porque los receptores betaadrenérgicos juegan un importante papel inotrópico regulatorio en el miocardio. Estos receptores son menos sensibles a la estimulación betaagonista endógena y exógena en presencia de ICC. Se han observado reflejos barorreceptores alterados en animales con insuficiencia cardíaca que aparentemente también contribuyen a una respuesta cronotrópica disminuida o a una presión sistólica reducida durante el ejercicio; esta última probablemente se manifestará con anormalidades en la perfusión periférica. Existen anomalías periféricas importantes que influyen, asimismo, en la respuesta al ejercicio en pacientes con ICC. Incluyen, además de reducción del flujo sanguíneo, redistribución del gasto anormal, capacidad vasodilatatoria reducida, disfunción endotelial y alteración del metabolismo del músculo esquelético. Las anormalidades en el metabolismo del músculo esquelético consisten en una reducción de la actividad mitocondrial y en cambios histológicos (disminución de las fibras aeróbicas de tipo I y aumento de las fibras de tipo II). El efecto acumulativo de estas modificaciones musculares da lugar a un aumento de la glucólisis, reducción de la fosforilación oxidativa y una mayor acidosis metabólica, dando como resultado una reducción de la tolerancia al ejercicio.

EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO FÍSICO

En la última década, numerosos estudios12,13 confirman la seguridad y los beneficios del entrenamiento en personas con insuficiencia cardíaca, reafirmando que el aumento en la capacidad física se debe principalmente a efectos a nivel periférico (cambios positivos en el metabolismo del músculo esquelético, función endotelial, capacidad vasodilatatora, distribución del gasto cardíaco) y, en un segundo plano, a cambios cardíacos (hemodinamia central incluyendo volúmenes, fracción de eyección y presión pulmonar en reposo y durante el esfuerzo). Previamente existió cierta controversia con respecto a la posibilidad de que el entrenamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca pudiese causar daño adicional al sistema cardiovascular (remodelación ventricular anormal, efectos negativos en la hemodinamia central, en la función sistólica y diastólica, etc.). Publicaciones recientes, que incluyen estudios basados en el entrenamiento de alta intensidad y exploración del miocardio mediante técnicas de imagen por resonancia magnética (IRM), confirman que el ejercicio no causa daño miocárdico en el remodelado del ventrículo izquierdo, en la función sistólica y diastólica o en la hemodinamia central, etc. Otros estudios realizados en individuos de edad avanzada con disfunción diastólica aislada también han demostrado una mejora en la capacidad funcional, beneficio debido únicamente a las adaptaciones periféricas ya que no se observaron cambios en la función o en el volumen ventricular izquierdo. Aunque no existen estudios aleatorios que analicen el efecto del entrenamiento sobre el pronóstico, un metanálisis de los estudios publicados indica claramente que el ejercicio físico tiene una influencia positiva a este nivel. En la ICC debe abordarse un programa de entrenamiento físico solamente en pacientes clínicamente estables y bajo terapia medicamentosa adecuada. Estabilidad clínica se define como síntomas constantes (sin cambios en la clase NYHA) y balance de líquidos estable sin modificaciones en el tratamiento médico en la semana precedente. Se recomienda cierta precaución en pacientes con una presión arterial sistémica menor de 80 mmHg y una frecuencia cardíaca mayor de 100 en reposo. Es aconsejable realizar una prueba de esfuerzo, antes de iniciar un programa de entrenamiento, con el fin de conocer la capacidad física y las reacciones hemodinámicas durante el ejercicio. Al iniciar un entrenamiento deben tenerse en cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas definidas en las normas de la Sociedad Europea de Cardiología.

RECOMENDACIONES PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO:

La prueba de esfuerzo puede ser una herramienta valiosa para caracterizar objetivamente la gravedad de la ICC y para evaluar la eficacia del entrenamiento. En general, el registro electrocardiográfico durante el esfuerzo brinda escasa información acerca de la naturaleza de los síntomas del paciente, siendo más apropiada la respuesta cardiopulmonar obtenida con el análisis de los gases ventilatorios. La capacidad de esfuerzo medida por técnicas de intercambio de gases (VO2 máx) cuantifica de manera exacta las limitaciones funcionales, identifica anormalidades ventilatorias y ayuda a optimizar la estratificación del riesgo en personas con ICC. La respuesta adaptativa cardiovascular al ejercicio es, frecuentemente, anormal en estos pacientes. Puede presentarse hipotensión arterial, incompetencia cronotrópica y ventilación inadecuadamente elevada. A pesar de lo anterior, existen, acerca de la seguridad de la prueba de esfuerzo en personas con ICC, datos que sugieren que es semejante a la observada en personas con cardiopatía isquémica14,15. A este respecto, deben tomarse en cuenta los siguientes aspectos (Tabla 1):

 Prueba de esfuerzo en pacientes con ICC: puntos clave
•  Necesidad absoluta de que la insuficiencia cardíaca este controlada.• Es preferible la medida directa del consumo de oxígeno al cálculo estimado de MET.• Individualizar los protocolos (en rampa o de Naughton).• Se aconsejan pequeños incrementos de cargas (1 MET) en cada etapa.• La duración óptima del protocolo debe de ser de 8-12 minutos.

• La prueba de marcha de 6 minutos puede ser de interés complementario

 

  • La presencia de síntomas y signos característicos de ICC descompensada es una contraindicación absoluta para realizarla.
  • Síntomas como disnea, cansancio y fatiga suelen observarse frecuentemente antes de alcanzar los 5 MET, es decir, a un nivel de resistencia bajo. Se recomiendan, por tanto, protocolos individualizados con incrementos mínimos de la resistencia (Naughton o en rampa).
  • El análisis de los gases ventilatorios incrementa la precisión de la prueba de esfuezo, optimiza la estratificación del riesgo y permite evaluar la eficiencia y los patrones respiratorios. • La caminata de 6 minutos es un complemento efectivo a la prueba de esfuerzo.
  • Pueden presentarse hipotensión, arritmias clinicamente significativas e incompetencia cronotrópica.
  • El término de la prueba debe basarse en los síntomas (escala de Borg) y no en la frecuencia cardíaca.
  • Los parámetros para interrumpir la prueba de esfuerzo son los mismos que para pacientes con enfermedad coronaria.

RECOMENDACIONES PARA LA PROGRAMACIÓN DEL EJERCICIO:

Los componentes más importantes de la programación son la frecuencia, la intensidad, la duración, el tipo de actividad y sus incrementos. Un aumento en la capacidad física generalmente se logra con un entrenamiento dinámico por un período de 15 a 60 minutos por sesión, 3 a 5 veces por semana a una intensidad de 50%-70% de la capacidad máxima. Se recomienda hacer ejercicios dinámicos que incluyan un grupo importante de la musculatura, como por ejemplo caminata en la banda sin fin, andar en bicicleta, remar, etc. El calentamiento y los estiramientos, antes y después de las sesiones, están ampliamente recomendados.

Generalmente existe controversia acerca de la intensidad del entrenamiento. La intensidad puede ser definida como porcentaje de la capacidad máxima del consumo de oxígeno. Muchas veces se recomienda entrenarse manteniendo una cierta frecuencia cardíaca (calculada según la fórmula de Karvonen) o de acuerdo con la intensidad percibida (escala de Borg). Un estudio reciente no mostró diferencias respecto al incremento de la capacidad física o de la morbimortalidad entre un entrenamiento con una intensidad definida por una cierta frecuencia cardíaca según la fórmula de Karvonen o por la percepción subjetiva de la intensidad de carga según la escala de Borg(21). Es importante que el médico tome en cuenta que no existe un nivel de ejercicio físico, por bajo que sea, que no produzca beneficios para el paciente. Es más importante practicar un ejercicio físico diario a una intensidad muy baja, que no realizar ninguna actividad. En otras palabras, la regularidad de la actividad física es mucho más importante que la intensidad. El entrenamiento implica una adaptación del organismo a la demanda física. La mejor forma de medir el efecto de un entrenamiento es el incremento del consumo máximo de oxígeno (VO2 máx). Sin embargo, en muchas ocasiones es suficiente cuantificar el incremento funcional con un test de marcha de 6 minutos.

CONSIDERACIONES GENERALES PARA UN PROGRAMA DE EJERCICIO EN PACIENTES CON ICC:

  1. Período de entrenamiento supervisado, de 2-4 semanas, en una unidad de rehabilitación cardíaca, especialmente en los enfermos más deteriorados.
  2. Planificar programas de entrenamiento dinámico aeróbico individualizado (intervalos, fuerza, musculatura respiratoria).
  3. Intensidad de entrenamiento: 50-70% del pico de VO2 máx. Puntuaciones 12-14 de Borg.
  4. Duración de cada sesión: 30-45 minutos.
  5. Frecuencia semanal: 3-5 sesiones durante, al menos, 4 semanas en la unidad. Posteriormente, 3-5 sesiones/semana en su domicilio durante el resto de la vida.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN DE PACIENTES CON ICC EN PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN

Inclusión

  1. Insuficiencia cardíaca crónica estabilizada
  2. Pico de VO2 > 10 mL/kg/min
  3. Tratamiento médico óptimo

 Exclusión

  1. Miocarditis autoinmune o viral activa
  2. Cardiopatía obstructiva (valvular o subvalvular)
  3. Arritmias malignas

OBJETIVOS DEL POGRAMA DE RHC:

  1. Mejorar la capacidad funcional.
  2. Evaluar los síntomas en caso de progresión de la ICC.
  3. Cambios en el estilo de vida para disminuir el riesgo cardiovascular.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  2. Yancy C, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey D, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128:e240-327. (2)
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Anexos:

Clasificacion de la capacidade funcional basada en la medida directa del consumo Máximo de oxígeno
CLASE VO2 máx. (ml/kg/min)
I > 20
II 15-19.9
III 10-14.9
IV <9

 

Efectos del entrenamiento en pacientes com mala función ventricular 
A nível centralIncremento o menor deterioro de la función ventricularA nível periférico·        Mejoría de la función del endotélio arterial·        Aumento de la capilaridad muscular

·        Incremento en:

ü      Tamaño y número de las mitocondrias

ü      Las crestas mitocondiales

ü      La actividad oxidativa

ü      La diferencia arteriovenosa de oxígeno

A nível general

·        Disminución de la actividad simpática

·        Incremento:

ü      Capacidad funcional aeróbica

ü      VO2 pico

ü      Fuerza muscular

ü      Umbral anaeróbico

 

 

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