Autor: Dr. Luis Alberto Rodríguez López
Niveles de Evidencia y grados de recomendación
CRITERIO QUIRURGICO DE LA ESTENOSIS MITRAL
•Clase I
•Estenosis Mitral severa sintomática Clase funcional II, III-IV
• Luego de una valvuloplastía percutánea sin mejoría clínica (Nivel de evidencia C). • Estenosis mitral moderada a grave sintomática que no fue aceptada para valvuloplastía percutánea (trombo auricular izquierdo, insuficiencia mitral de grado III- IV, índice mayor de 12 (Nivel de evidencia C).
• Presencia de insuficiencia tricúspidea orgánica u otra valvulopatía de grado grave que necesite corrección (Nivel de evidencia C).
• Endocarditis infecciosa mitral reciente (Nivel de evidencia C).
• Enfermedad coronaria sintomática asociada (Nivel de evidencia C).
• Embolias sistémicas recurrentes (Nivel de evidencia C).
•Clase II
•Estenosis mitral moderada a grave sintomática a pesar del tratamiento médico e índice ecocardiográfico de 9 a 11 (Nivel de evidencia C).
•Clase III
•Estenosis mitral que pueda recibir valvuloplastía percutánea (Nivel de evidencia C). Recomendaciones de Valvuloplastia Mitral percutanea con balón. Modificado de Bonow y col. ACC/AHA Task Force Report. J Am Coll Cardiol CRITERIO QUIRURGICO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL
•Insuficiencia Mitral Aguda post IMA
•Los principales determinantes de mortalidad operatoria en la IMA son:
• El grado de regurgitación mitral.
• El infarto de miocardio preoperatorio ocurrido dentro del mes previo a la
• Cirugía.
• La insuficiencia cardíaca izquierda y el shock cardiogénico preoperatorio.
• La necesidad de cirugía de urgencia o emergencia Cuando la IM es isquémica y complica el infarto agudo, el pronóstico empeora notablemente, con una supervivencia menor del 50% a los 5 años. La mortalidad quirúrgica oscila entre un 15% y un 25% y no está claro que la reparación valvular sea mejor que el simple reemplazo valvular. Continuación Indicaciones del tratamiento quirúrgico
•Clase I
•Insuficiencia mitral aguda grave con insuficiencia cardíaca refractaria (Nivel de evidencia B).
•Clase II
•Insuficiencia mitral aguda grave secundaria a daño orgánico valvular con buena respuesta al tratamiento médico y estabilidad hemodinámica (Nivel de evidencia C). •Clase III
• Insuficiencia mitral aguda grave con reducción de su gravedad y estabilidad hemodinámica mediante el tratamiento médico y sin alteraciones anatómicas corregibles (Nivel de evidencia C). INSUFICIENCIA MITRAL ORGÁNICA O PRIMARIA CRÓNICA Predictores más importantes para determinar los eventos postoperatorios son :
•La edad.
• Los síntomas y Clase Funcional de la NYHA.
• Etiología isquémica de la IM.
• La enfermedad coronaria asociada , antecedente de IMA previo , ya sea reciente o remoto.
•La presencia de fibrilación auricular.
•El grado de disfunción del ventrículo izquierdo preoperatoria( FEVI < de 50 % ) y la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo aumentada .
•El grado de hipertensión pulmonar ( PAPs > 50 mm Hg) y la disfunción hepática como expresión de insuficiencia cardíaca derecha crónica.
• Reparabilidad valvular , el reemplazo en vez de la plástica valvular. Parámetros relacionados con mayor riesgo quirúrgico y peor pronóstico de la IM. Parámetros de función ventricular izquierda para la evaluación quirúrgica de la IM. Insuficiencia de la válvula mitral: la regla de 65 y 45
•Se recomienda intervención quirúrgica en la IM asintomática cuando el diámetro del ventrículo izquierdo al final de su fase de contracción es mayor de 4.5 cm y la fracción de eyección del ventrículo es menor de 65%. Por Tanto :
•Fracción de eyección < 60% y/o un diámetro de fin de sístole = 40 mm (= 22 mm/m2) determinan un pronóstico más adverso en comparación con pacientes con tratamiento médico. Recomendaciones de tratamiento quirúrgico de la IM
•Clase I
•Pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral aguda.
• Pacientes con insuficiencia mitral grave sintomática , con síntomas atribuibles a la valvulopatía, fracción de eyección > 30% y diámetro de fin de sístole < 55 mm (Nivel de evidencia B). Cualquier síntoma que pueda ser atribuido a la insuficiencia mitral, es una indicación para proceder a la cirugía.
• Pacientes con insuficiencia mitral grave, asintomáticos y parámetros de disfunción ventricular (fracción de eyección = 60% y/o diámetro de fin de sístole = 45 mm) (Nivel de evidencia B). •Pacientes con insuficiencia mitral grave con indicación de cirugía de revascularización miocárdica (Nivel de evidencia C).
•La plastia mitral debe ser la técnica preferida en relación con el reemplazo valvular en los pacientes con IM crónica grave que tengan indicación quirúrgica y alta expectativa de durabilidad (Nivel de evidencia C).
•Clase IIa
•Clase IIa
•Pacientes con insuficiencia mitral grave, asintomáticos, con función ventricular preservada, y con hipertensión pulmonar > 50 mm Hg en reposo o hipertensión pulmonar > 60 mm Hg con el ejercicio (Nivel de evidencia C). Continuación •Pacientes con insuficiencia mitral grave, asintomáticos, con función ventricular preservada, que presenten fibrilación auricular de reciente aparición (Nivel de evidencia C).
•Pacientes con insuficiencia mitral grave por velo mitral flail, asintomáticos, con parámetros de función ventricular intermedios, con riesgo quirúrgico bajo, alta factibilidad de plástica (> 90%) y alta expectativa de durabilidad (Nivel de evidencia C).
• Pacientes con insuficiencia mitral grave, sintomáticos, con deterioro grave de la función ventricular izquierda (fracción de eyección entre 20% y 30%), refractarios al tratamiento médico (incluida terapia de resincronización), con baja comorbilidad y en los cuales es altamente factible la reparación valvular (Nivel de evidencia C). •Clase IIb . Pacientes con insuficiencia mitral grave, asintomáticos, con función ventricular conservada, tolerancia al esfuerzo adecuada, con riesgo quirúrgico bajo, alta factibilidad de plástica (> 90%) y alta expectativa de durabilidad (Nivel de evidencia C).
•Pacientes con insuficiencia mitral grave, sintomáticos, con deterioro grave de la función ventricular izquierda (fracción de eyección entre 20% y 30%), refractarios al tratamiento médico (incluida terapia de resincronización), con baja comorbilidad y en los cuales es poco factible la reparación valvular (Nivel de evidencia C). Pacientes con disfunción severa de VI (FE<30% y/o DTS>55 mm) UNICAMENTE si cirugía reparadora posible (preservar el aparato subvalvular), debiendo individualizarse cada caso.
•Pacientes con insuficiencia mitral moderada con alta factibilidad de plástica que serán sometidos a cirugía de revascularización (Nivel de evidencia C).
•Clase III
•Pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral grave, función sistólica del ventrículo izquierdo conservada, tolerancia al esfuerzo adecuada y baja probabilidad de efectuar una reparación valvular (Nivel de evidencia C). Plastia Mitral Pueden beneficiarse con la intervención:
•Función del ventrículo izquierdo preservada con ritmo sinusal y volumen de la AI > 60 ml/m2.
•Función del ventrículo izquierdo preservada con hipertensión pulmonar en el ejercicio (> 60 mm Hg).
• Función del ventrículo izquierdo preservada con AORE > 40 mm2. El incremento del BNP mejora la predicción.
•Las ventajas de la reparación mitral hacen que sea el procedimiento de elección en especial en la etiología degenerativa; por lo tanto, en el momento de la indicación se deben considerar la experiencia y los resultados del grupo quirúrgico en esta técnica. Implantación y reparación Transapical de bioprótesis mitral (TAMI): Válvula protésica